Processo 3047482-71.2025.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR   PROCESSO: 3047482-71.2025.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: RENATA FRANCO CAVALCANTI APELADO: BRADESCO SAUDE S/A EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SAÚDE SUPLEMENTAR. DIAGNÓSTICO DE LIPEDEMA (CID E88.2) E CICATRIZ HIPERTRÓFICA PÓS-CESÁREA (CID L90.5). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PEDIDO FORMAL DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA JUNTO À OPERADORA. DISTINÇÃO ENTRE PRÉVIA DE REEMBOLSO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com lipedema (CID E88.2) e cicatriz hipertrófica pós-cesárea (CID L90.5). A autora narrou que, diante da falha dos tratamentos conservadores, seu médico assistente prescreveu intervenção cirúrgica para correção das duas condições. Em março de 2025, solicitou à operadora uma "prévia de reembolso" referente aos procedimentos indicados e, ao receber resposta de que eles necessitavam de "autorização prévia", interpretou a comunicação como recusa de cobertura e ajuizou a ação. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar se a solicitação de "prévia de reembolso", sem o subsequente pedido formal de autorização prévia para o procedimento, é suficiente para caracterizar recusa abusiva de cobertura pela operadora de plano de saúde; aferir se restou demonstrado a ocorrência de ato ilícito a respaldar a pretensão indenizatória por danos morais. III. Razões de decidir 3. A "prévia de reembolso" requerida pela autora não equivale ao pedido formal de cobertura. A resposta da operadora, no sentido de que "o procedimento solicitado necessita de autorização prévia", constitui orientação sobre o canal contratual adequado, e não recusa de cobertura. 4. No caso, a autora não submeteu pedido formal de autorização prévia à operadora pelos canais regulamentares, não apresentou protocolo de solicitação, comprovante de recusa formal nem registros de tentativas frustradas de agendamento com a rede credenciada. 5. O reconhecimento do caráter patológico do lipedema e da natureza terapêutica do procedimento não dispensa o prévio esgotamento da via administrativa. Em relações de consumo, a inversão do ônus probatório prevista no art. 6.º, VIII, do CDC não opera de forma absoluta. 6. Ausente ato ilícito imputável à operadora, inexiste nexo causal apto a fundamentar a responsabilidade civil, razão pela qual o pedido indenizatório não pode ser acolhido. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido.  Teses de julgamento: A ausência de ato ilícito imputável à operadora afasta o nexo causal necessário à configuração de responsabilidade civil e ao consequente dever de indenizar. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6.º, VIII e 14; CPC/2015, arts. 85, §11; 98, §3.º; 99, §5.º; 373, I; Lei n.º 9.656/1998; Lei n.º 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n.º 1.733.013/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 14.11.2023 (Tema Repetitivo 1.082 - caráter mínimo-referencial do Rol da ANS). ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a Quinta Câmara de Direito…

Ver a publicação completa →

O TJCE é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.