Processo 3068702-31.2026.8.19.0001

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Procedimento Comum Cível Nº 3068702-31.2026.8.19.0001/RJ AUTOR : CINTIA GOMES MATIAS BARBOSA ADVOGADO(A) : NEWTON JOSÉ FERNANDES ARAGÃO (OAB RJ140627) DESPACHO/DECISÃO Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Narra a parte autora que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível 3 de suporte, quadro severo que exige intervenção intensiva, contínua e multidisciplinar, tendo sido indicado o tratamento: Psicologia ABA — 5x/semana, 6h/dia, com assistente terapêutico em ambiente natural + aconselhamento parental mensal; Terapia Ocupacional — 3x/semana; Fonoaudiologia — 3x/semana; Psicomotricidade — 2x/semana; Psicopedagogia — 2x/semana; Terapia Alimentar — 2x/semana; Musicoterapia — 1x/semana. Assevera que a operadora negou a cobertura integral, especialmente quanto à psicologia ABA em ambiente natural e a segunda ré reduziu unilateralmente a carga terapêutica, sem qualquer respaldo clínico. Relatados, decido. Inicialmente, deve se deixar claro que não houve negativa da cobertura integral. Pelo Doc. 10 do Ev. 1; fica evidente que o plano negou cobertura para psicoterapia ABA em ambiente natural. Evidencia-se isso também o fato da autora acusar o segundo réu de diminuir a carga horárias das terapias, deixando claro que o primeiro réu autorizou parte da terapia e que o autor está realizando. Em relação a segunda ré quanto à diminuição de tempo e sessões das terapias, não há qualquer prova disso nos autos, a não ser mera declaração médica de Doc. 07 do Ev. 1. Neste sentido, a prática tem demonstrado que os pedidos realizados pelos médicos assistentes não condizem com a realizada fática das clínicas, pois muitas clínicas possuem sessão de 40/50 minutos, não podendo este tempo ser mudado para adequar ao pedido médico. Quanto à negativa do plano de saúde para a terapia psicologia ABA — 5x/semana, 6h/dia, com assistente terapêutico em ambiente natural, vê-se que o plano agiu corretamente, nos estritos cumprimentos do dever legal, considerando que este possui atuação dentro do ambiente clínico e hospital, considerando o Parecer Técnico nº 39/2022 GCITS/GGRAS/DIPRO/ANS  que estabelece que os métodos terapêuticos devem ser executados em estabelecimento de saúde ou por meio de telessaúde, esclarecendo que terapias realizadas em  ambiente  escolar ou domiciliar extrapolam o escopo da cobertura assistencial obrigatória da saúde suplementar. Neste sentido é a jurisprudência do TJRJ. ´´ EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SÍNDROME DE DOWN. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL, ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA AO AMBIENTE CLÍNICO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. PARECER TÉCNICO Nº 39/2022/ANS. INAPLICABILIDADE DOS INSTITUTOS DA SUPRESSIO E SURRECTIO PARA AMPLIAR COBERTURA REGULADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME;.1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que delimitou tutela de urgência anteriormente deferida em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadoras de plano de saúde, afastando a obrigatoriedade de cobertura de psicoterapia pelo método ABA em ambiente natural, bem como de acompanhamento terapêutico e mediador escolar, ao fundamento de inexistência de cobertura obrigatória para procedimentos realizados…

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