Processo 3070678-70.2025.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO PROCESSO: 3070678-70.2025.8.06.0001 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADO: FRANCISCO CARLOS GOMES   EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.   I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se em Apelação Cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 36ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Reparação por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial.  II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia recursal consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar, fundada em período de carência contratual de 180 dias, diante de quadro de emergência médica, além de verificar se a negativa de cobertura em contexto de urgência configura dano moral indenizável, à luz do Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.  III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de atendimento de urgência ou emergência é abusiva, nos termos da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, sendo inaplicável o prazo carencial de 180 dias quando caracterizada situação de emergência médica, à luz do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. 4. Em contratos de segmentação hospitalar, a limitação de cobertura às primeiras 12 horas, prevista na Resolução CONSU nº 13/98, é inaplicável, devendo a operadora oferecer cobertura integral aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a alta hospitalar, sem limitação de tempo, conforme orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 1.764.859/RS e nas Súmulas 302 e 597 da mesma Corte. 5. Embora a negativa de cobertura por plano de saúde não gere dano moral presumido, nos termos do Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, admite-se sua caracterização em hipóteses excepcionais, dentre as quais a negativa em contexto de emergência médica com risco de agravamento iminente do quadro clínico e a efetiva comprovação de sofrimento ou angústia relevante do beneficiário, circunstância verificada no caso concreto. 6. O valor arbitrado na sentença a título de compensação pelos danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com os precedentes deste órgão fracionário em situações análogas.  IV. DISPOSITIVO 7. Recurso desprovido.  Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de atendimento de urgência ou emergência é abusiva, nos termos da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, sendo inaplicável o prazo carencial de 180 dias quando caracterizada situação de emergência médica. 2. Em contratos de segmentação hospitalar, a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação deve ser integral, desde a admissão do paciente até a alta hospitalar, sem limitação de tempo, sendo inaplicável a restrição de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/98. 3. Embora a negativa de cobertura do plano de saúde não gere dano moral presumido (Tema Repetitivo 1.365 do Superior…

Ver a publicação completa →

O TJCE é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.