Processo 3072855-07.2025.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO JUIZ CONVOCADO IRANDES BASTOS SALES PORTARIA 814/2026 - 16/04/2026 PROCESSO: 3072855-07.2025.8.06.0001 APELANTE: ALAINE CASTRO PATRICIO APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA   Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA COM CELERIDADE. ENDOMETRIOMA ACOLADO AO URETER ESQUERDO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO. NÃO ACOLHIMENTO. PROTOCOLOS INDICADOS PELA AUTORA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OPERADORA QUE NÃO JUNTOU CONTRATO, REGISTROS DE COMUNICAÇÃO OU DOCUMENTOS INTERNOS SOBRE A SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ÔNUS PROBATÓRIO NÃO SATISFEITO. QUADRO CLÍNICO SEVERO E NECESSIDADE DE ABORDAGEM CIRÚRGICA INADIÁVEL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA DIANTE DA AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO OPORTUNA. NEGATIVA TÁCITA OU "NEGATIVA BRANCA". FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 10.000,00 MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME:  1. Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida em ação de ressarcimento cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ALAINE CASTRO PATRÍCIO, na qual se discutiu a responsabilidade da operadora pela ausência de autorização oportuna de cirurgia indicada para tratamento de endometriose profunda. 2. A autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, alegou que, diante de quadro de endometriose profunda, dores intensas, risco de agravamento e endometrioma acolado ao ureter esquerdo, recebeu indicação médica de cirurgia célere. Sustentou ter buscado autorização administrativa, mas, sem resposta adequada, custeou procedimento particular e requereu reembolso e indenização por danos morais. 3. A sentença julgou procedente a demanda, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e à restituição integral de R$ 17.200,00, além de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. 4. No recurso, a operadora alegou inexistência de negativa de cobertura e ausência de pedido administrativo formal, afirmando que a autora acompanhava tratamento na rede credenciada e teria optado unilateralmente pela cirurgia particular. Defendeu a impossibilidade de reembolso integral e pediu o afastamento dos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 5. Há três questões em discussão: (i) definir se houve solicitação administrativa e ausência de autorização oportuna aptas a caracterizar negativa tácita de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à beneficiária; (ii) estabelecer se, diante da urgência do quadro clínico e da falha assistencial da operadora, é devido o reembolso integral das despesas suportadas com cirurgia realizada fora da rede credenciada; (iii) determinar se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 6. Não há controvérsia sobre o vínculo contratual nem sobre a condição da autora como beneficiária do plano. A discussão limita-se à alegada ausência de pedido administrativo formal e à possibilidade de reembolso das despesas suportadas com cirurgia realizada fora da rede credenciada. 7. O conjunto…

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