Processo 4000208-81.2025.8.26.0084

Procedimento Comum Cível Nº 4000208-81.2025.8.26.0084/SP AUTOR : FLAVIA VICTOR DOS SANTOS ADVOGADO(A) : WALMIR DIFANI (OAB SP143216) ADVOGADO(A) : VINICIUS KENJI HIGASHIE DIFANI (OAB SP390957) RÉU : GOCARE PLANOS DE SAUDE LTDA ADVOGADO(A) : DANIEL CECCON GUIMARÃES (OAB SP443423) ADVOGADO(A) : BRUNO HENRIQUE DA CONCEIÇÃO (OAB SP449842) ADVOGADO(A) : TANIA MARA MACHADO ANTONIO (OAB SP244251) DESPACHO/DECISÃO Vistos em saneador. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c.c. Tutela de Urgência e Indenizatória ajuizada por FLAVIA VICTOR DOS SANTOS contra GOCARE PLANOS DE SAÚDE LTDA . Alega, a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde da requerida desde 01/12/2021, na modalidade individual/familiar, com cobertura ambulatorial e hospitalar. Em 18/01/2023, foi submetida à cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida grau III, passando de 100 kg para 60 kg. Em decorrência da expressiva perda de peso, alega que desenvolveu sequelas funcionais graves, quais sejam: ptose mamária severa grau III (CID N64), diástase dos músculos reto abdominais (CID M62.0) e lesões de pele por fricção (CID L98.9). Informa que o médico credenciado da operadora, indicou, em 08/04/2025, a necessidade de reconstrução de mama com prótese mamária. No entanto, alega que a requerida negou a cobertura em 22/05/2025, sob alegação de tratar-se de procedimento estético. Requereu tutela de urgência para que a ré autorizasse e custeasse os procedimentos reparadores indicados, quais sejam: (1) dermolipectomia abdominal (TUSS 30101271); (2) correção da diástase dos músculos reto abdominais (TUSS 30101271); (3) ressecção de excesso de pele das mamas/mastoplastia redutora (TUSS 30009050) ou reconstrução de mama com prótese e/ou expansor (TUSS 30602262); e (4) lipoenxertia glútea (TUSS 30101310). Por fim, requereu a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Decisão ( 11.1 ) concedeu à autora os benefícios da justiça gratuita e deferiu a tutela de urgência para que a requerida autorizasse e custeasse os procedimentos no prazo de 48 horas. A requerida apresentou contestação ( 27.1 ), impugnando o mérito e sustentando, em síntese, que apenas o procedimento de reconstrução mamária (TUSS 30602262) foi formalmente negado na via administrativa e que os demais procedimentos não foram sequer solicitados pela via correta. Aduz que os procedimentos têm caráter estético ou não preenchem as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; a dermolipectomia abdominal exige comprovação de "abdômen em avental" mediante perícia médica; a correção de diástase depende de comprovação por exame de imagem; a lipoenxertia glútea é procedimento exclusivamente estético; a reconstrução mamária somente teria cobertura obrigatória em casos de mutilação decorrente de tratamento oncológico. Requereu a improcedência dos pedidos e a revogação da tutela. A requerida interpôs agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a tutela de urgência ( 30.1 ), ao qual foi concedido efeito suspensivo à decisão atacada. A autora apresentou réplica ( 31.1 ), impugnando o relatório médico unilateral juntado pela ré, reiterando a natureza reparadora dos procedimentos, indicando o descumprimento da tutela de urgência e requerendo a intimação da requerida para juntada do prontuário médico integral da autora desde o início do plano. As partes foram intimadas a especificar as provas ( 43.1 ). Em resposta, a requerida ( 48.1 ) reiterou os fundamentos da…

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