Processo 4000906-62.2025.8.26.0157

Procedimento Comum Cível Nº 4000906-62.2025.8.26.0157/SP AUTOR : VANESSA DE JESUS SILVA ADVOGADO(A) : ANDRÉ DE VERAS CLAUDIO (OAB MG237971) RÉU : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO(A) : RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB SP345596) DESPACHO/DECISÃO Vistos. I – RECEBO a petição do evento como emenda à inicial. II – DEFIRO os benefícios da justiça gratuita à autora. III - DEFIRO EM PARTE  a concessão da tutela de urgência antecipada. A probabilidade do direito pressupõe elementos que evidenciem, em juízo de cognição sumária, a verossimilhança da narrativa da situação fática pelo autor [ verossimilhança fática ] e a aptidão da subsunção à norma jurídica para a obtenção do bem da vida que pretende em razão da produção dos efeitos jurídicos supostos pelo autor [ plausibilidade jurídica ]. Na hipótese, a autora afirma ser necessária a revisão de seu contrato de plano de saúde, pois, embora contratado sob a modalidade "coletivo empresarial", é, em verdade, plano familiar [" falso coletivo "], por possuir apenas dois beneficiários [autora e filho]. Consequentemente, postula a revisão dos reajustes anuais para limitação aos tetos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde para planos individuais/familiares, com a condenação da ré à devolução em dobro dos valores pagos a maior. O contrato, apesar de denominado coletivo, possui menos de trinta beneficiários e pessoas integrantes do mesmo grupo familiar, razão pela qual possível, em cognição sumária, a aplicabilidade das regras dos planos familiares e individuais, conforme precedentes jurisprudenciais aplicáveis à questão. Não se olvida haver previsão contida na Resolução Normativa n. 309/12 da Agência Nacional de Saúde quanto à necessidade de agrupamento de todos os contratos coletivos da operadora do plano de saúde com menos de 30 beneficiários, a fim de apurar e diluir os riscos, visando equilíbrio contratual. A ré compareceu espontaneamente aos autos e apresentou defesa. Como tese defensiva a ré alega haver expressa previsão na cláusula 13.10, para aplicação da RN 309/12 para contratos com população inferior a 30 beneficiários. Com a contestação, a operadora de plano de saúde apresentou parecer atuarial buscando justificar o reajuste aplicado através da metodologia de agrupamento de contratos ["Pool de Risco"] para planos com menos de 30 beneficiários, conforme previsto na RN 565/2022 [que sucedeu a RN 309/2012]. O documento tem por finalidade demonstrar o cálculo do percentual aplicado em 2024 e 2025 para as empresas participantes do agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 vidas. A operadora sustenta que o reajuste avalia o comportamento de todos os contratos desse porte e a metodologia utilizada está disponível para fiscalização da ANS. A autora, no entanto, já apresentou réplica, alegando não ter a operadora apresentado prova técnica idônea ou extratos detalhados de sinistralidade de modo a permitir a conferência dos índices. Em réplica, afirma-se unilateralidade de dados contidos no relatório e sem valor de auditoria independente. A própria operadora teria admitido que o cálculo exibido não comprova o índice aplicado, baseando-se em um "critério interno" não demonstrado ao consumidor. Não houve a devida demonstração dos cálculos atuariais que fundamentam especificamente o índice adotado para aquele grupo. A parte autora, na petição inicial, pretende a concessão de “ tutela de evidência, com força de mandado, nos termos do artigo 300 do Código de Processo…

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