Processo 4005628-67.2026.8.26.0008

Procedimento Comum Cível Nº 4005628-67.2026.8.26.0008/SP RÉU : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO(A) : RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB SP345596) DESPACHO/DECISÃO Vistos, em saneador. 1. Reconsidero a decisão proferida no Evento 87 , que continha equívoco, e passo a sanear e organizar o feito. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por CARLOS FREITAS GOUVEIA , 73 anos, beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, portador de estenose aórtica acentuada com piora progressiva, doença arterial coronariana, hipertensão arterial sistêmica, neoplasia de próstata e obesidade grau II (IMC 38 kg/m²). A equipe multidisciplinar indicou o Implante Percutâneo de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI - TUSS 30912296) com a bioprótese Sapien 3 Ultra, afastando a cirurgia convencional diante do alto risco anestésico-cirúrgico. A Ré negou a cobertura com base na Diretriz de Utilização nº 143 da ANS. Em 10/04/2026 , foi deferida tutela de urgência (Evento 37) determinando o custeio integral do procedimento em 48h, sob multa diária de R$ 5.000,00. A Ré foi notificada em 13/04/2026 e autorizou o procedimento apenas em 16/04/2026 , com a inscrição APROVADO SOB LIMINAR (guia nº 502466974). A cirurgia foi realizada em 28/04/2026 no Hospital Israelita Albert Einstein, com alta em 01/05/2026 . A Ré apresentou contestação (Evento 61) sustentando a legalidade da negativa (DUT 143), a inexistência de dano moral e a aplicação subsidiária do CDC. O Autor replicou (Evento 69) e noticiou novo descumprimento (Evento 72): o Dr. Marcelo Franken prestou acompanhamento cardiológico durante toda a internação (28/04 a 01/05/2026), pelo qual o Autor pagou R$ 10.000,00 em caráter particular, e a Ré cancelou unilateralmente o reembolso sem fundamentação. A Ré manifestou-se no Evento 81 de forma genérica, sem esclarecer o cancelamento. 2. Da Organização do Feito   São fatos incontroversos , por não impugnados especificamente (art. 341 do CPC) ou por prova documental suficiente: o vínculo contratual; a condição de beneficiário do Autor; o quadro clínico de estenose aórtica acentuada com as comorbidades descritas; a prescrição médica do TAVI por equipe multidisciplinar; a negativa administrativa de cobertura pela Ré (DUT 143); a tutela de urgência deferida (Evento 37); o cumprimento parcial da liminar (autorização e cirurgia em 28/04/2026); o pagamento de R$ 10.000,00 ao Dr. Marcelo Franken; e o cancelamento administrativo do reembolso nº 5732841189. As questões controvertidas a serem resolvidas na sentença de mérito são: (a) legalidade da negativa de cobertura com base nos critérios etários e de escore da DUT 143, à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS (ADI 7.265/STF) e da necessidade de avaliação contextualizada de risco cirúrgico; (b) ocorrência de dano moral indenizável; (c) configuração de novo descumprimento da liminar pelo cancelamento do reembolso, com incidência da multa diária; (d) litigância de má-fé da Ré (art. 80, II e V, do CPC); (e) valor da indenização e da multa, se devidos. 2.1. Da cobertura do procedimento TAVI O TAVI está expressamente previsto no rol da ANS (DUT 143 da RN 465/2021), de modo que não se cogita aplicação da taxatividade mitigada para procedimento fora do rol. A controvérsia restringe-se à interpretação dos critérios da DUT 143 (idade inferior a 75 anos, STS inferior a 8%, EuroScore logístico inferior a 20%). O Autor, com 73 anos, STS de 2,41% e EuroScore de 3,74%,…

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