Processo 4009292-43.2025.8.26.0008

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Procedimento Comum Cível Nº 4009292-43.2025.8.26.0008/SP AUTOR : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Trata-se de ação reparatória de danos materiais cumulada com declaratória de inexigibilidade, com requerimento de tutela de urgência, ajuizada por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face de Thalita Petroni de Oliveira Santos e, originalmente, também em face do menor Matheo de Oliveira dos Santos , beneficiário do plano de saúde de titularidade da primeira ré, que foi excluído do polo passivo da ação por emenda à inicial, reconhecendo que a responsabilidade pelos atos narrados recai exclusivamente sobre a titular do plano, ora ré Thalita. A emenda foi recebida, prosseguindo o feito somente em face desta última. Alega a autora que é operadora de plano de saúde e disponibiliza a seus beneficiários o sistema de reembolso de despesas médicas, pelo qual o segurado realiza o atendimento em prestador de livre escolha, efetua o pagamento, e submete os comprovantes via aplicativo para fins de ressarcimento, nos limites contratuais. Aduz, porém, que em análise interna de auditoria, constatou a existência de número expressivo e atípico de solicitações de reembolso apresentadas pela ré no período de janeiro a outubro de 2025, totalizando o montante de R$ 82.346,53 (oitenta e dois mil, trezentos e quarenta e seis reais e cinquenta e três centavos). Sustenta que, dentre essas solicitações, foram identificadas irregularidades em sete pedidos de reembolso, instruídos com comprovantes de pagamento bancário (Pix via Banco Itaú e Banco do Brasil) que apresentam os seguintes vícios: (i) três comprovantes supostamente emitidos pelo Banco Itaú ostentam o mesmo ID de transação Pix – código único de 32 caracteres, estabelecido pela Resolução BCB nº 1/2020 –, com variação apenas nas datas e horários, situação tecnicamente impossível dentro do sistema de pagamentos instantâneos regulado pelo Banco Central do Brasil; (ii) seis comprovantes adicionais, igualmente atribuídos ao Banco Itaú, não atendem aos padrões obrigatórios de formatação, autenticação e metadados definidos pelo Banco Central, apresentando inconsistências estruturais incompatíveis com transações reais realizadas via Pix; e (iii) um comprovante do Banco do Brasil apresenta ID de transação com estrutura atípica, ausência de hash de autenticação, chave do recebedor e demais metadados obrigatórios, igualmente incompatível com transação legítima de Pix. Em razão desses fatos, a autora afirma que procedeu à retenção de pagamento de solicitações de reembolso no valor total de R$ 50.623,41 (cinquenta mil, seiscentos e vinte e três reais e quarenta e um centavos), cujo pagamento se recusa a efetuar, reputando-as inexigíveis. Além disso, sustenta que o montante de R$ 31.723,12 (trinta e um mil, setecentos e vinte e três reais e doze centavos) já foi efetivamente pago à ré com base nos documentos que reputa fraudulentos e que pretende reaver. Informa, ainda, que a ré abriu quatro Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (nºs 81902345, 88073624, 91665177 e 117591899), relacionadas às solicitações de reembolso retidas, instrumento que, segundo alega, vem sendo utilizado de forma abusiva como mecanismo de pressão regulatória para compelir a operadora a realizar pagamentos indevidos, sob pena de impacto em seus indicadores assistenciais junto à ANS e risco de…

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