Processo 4035897-07.2026.8.26.0100

Procedimento Comum Cível Nº 4035897-07.2026.8.26.0100/SP AUTOR : CAMILA SILVEIRA DAMMANN SALLES ADVOGADO(A) : RODRIGO BATISTA ARAUJO (OAB SP248625) AUTOR : MARIA CELIN A SILVEIRA DAMMANN ADVOGADO(A) : RODRIGO BATISTA ARAUJO (OAB SP248625) RÉU : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO(A) : RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB SP345596) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA CELINA SILVEIRA DAMMANN e CAMILA SILVEIRA DAMMANN SALLES em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. , objetivando o custeio de material cirúrgico denominado Kit de Cifoplastia Kyphon (KPX153RB) . As autoras narram que a primeira requerente, idosa de 85 anos, sofreu queda e necessitou de cirurgia de urgência na coluna lombar. Afirmam que a ré autorizou a internação e o procedimento cirúrgico, mas glosou o material essencial à técnica de cifoplastia , gerando uma cobrança hospitalar direta no valor de R$ 54.808,97 ( Evento 1 ). A tutela de urgência foi deferida no Evento 7 , determinando que a ré efetuasse o pagamento direto ao Hospital Albert Einstein, sob pena de multa. A ré apresentou contestação no Evento 28 , arguindo preliminares de inépcia da petição inicial e ilegitimidade passiva . No mérito, sustentou que o material não possui cobertura obrigatória por não atender às diretrizes de utilização (DUT) da ANS e que a exclusão visa manter o equilíbrio atuarial do contrato. Houve réplica no Evento 45 , onde as autoras rebateram as preliminares e reforçaram que o material é inerente ao ato cirúrgico autorizado, possuindo registro na ANVISA e indicação técnica. 2. DAS PRELIMINARES 2.1. Da Inadequação do Pedido (Inépcia) A preliminar de inépcia não prospera. A petição inicial preenche todos os requisitos do art. 319 do CPC, descrevendo com precisão a relação jurídica, o ato de glosa tido por ilegal e o pedido específico de obrigação de fazer. A causa de pedir é clara e decorre logicamente da fundamentação apresentada. Portanto, REJEITO a preliminar. 2.2. Da Ilegitimidade Passiva A ré alega ser parte ilegítima sob o argumento de que a cobrança é feita pelo hospital. Sem razão. A controvérsia não reside na prestação do serviço hospitalar em si, mas na obrigação contratual de cobertura de plano de saúde. Sendo a ré a operadora do plano, é ela quem detém a legitimidade para responder pela negativa de custeio dos insumos prescritos. Assim, REJEITO a preliminar. 3. MÉRITO  Vistos. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265 (Plenário, j. 18.9.2025, publicado em 25.9.2025), fixou teses vinculantes sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e procedimentos não listados no rol da ANS. Nos termos da decisão proferida, a cobertura de tratamento ou procedimento fora do rol da ANS somente será obrigatória quando preenchidos, CUMULATIVAMENTE, os seguintes requisitos: i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS (Avaliação de Tecnologias em Saúde), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e v) existência de registro na ANVISA. Ademais, o STF estabeleceu que o Poder Judiciário, sob pena de nulidade da decisão (art.…

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