Processo 4069533-95.2025.8.26.0100

Petição Cível Nº 4069533-95.2025.8.26.0100/SP REQUERENTE : MARIA DE SOUTO ZAMBELLI ADVOGADO(A) : MATEUS LEMOS FRANCO DA SILVA (OAB SP376188) REQUERIDO : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : RACHEL QUINTANA RUA DUARTE (OAB RJ146157) DESPACHO/DECISÃO Vistos.  No caso ora sob exame, a parte autora postula a condenação da ré ao cumprimento da obrigação de fazer e consistente na seguinte cobertura securitária: medicamento NIRAPARIBE (ZEJULA®) 100mg, na dose de 200mg diários. Atualmente, diante da reforma implementada pela Lei nº 14.454 de 2022, a Lei Geral de Planos de Saúde em seu artigo 10, passou a estabelecer que: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.  § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Segundo o enunciado nº 109  da Jornada de Direito da Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça (FONAJUS): “ Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico ” Dessa arte, para que haja cobertura securitária, não basta a prescrição médica. É mister também que o procedimento esteja previsto no contrato ou no rol de procedimentos obrigatórios divulgado pela ANS e em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo da Lei Geral de Planos de Saúde, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Foi o que decidiu o STJ ao julgar o tema no EREsp 1.886.929/SP. Por maioria de votos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,…

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