Processo 5000198-14.2025.4.03.6124

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PODER JUDICIÁRIO 1ª Vara Federal de Jales Rua 6, 1837, Jardim Maria Paula, Jales - SP - CEP: 15704-104 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5000198-14.2025.4.03.6124 AUTOR: EDIMARQUES APARECIDO VIEIRA ADVOGADO do(a) AUTOR: PRISCILLA CAROLINE ALENCAR RONQUI - SP283436 REU: CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF SENTENÇA 1. RELATÓRIO EDIMARQUES APARECIDO VIEIRA ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face da CAIXA ECONÔMICA FEDERAL - SAÚDE CAIXA, objetivando o custeio e fornecimento de prótese endoesquelética de membro inferior esquerdo, além de indenização por danos morais. Na petição inicial de ID 356821435, o autor relatou ser portador de deficiência física decorrente de amputação traumática sofrida em acidente automobilístico no ano de 1986, fazendo uso contínuo de prótese fabricada sob medida. Sustentou que o equipamento atual necessita de substituição imediata em razão de desgaste natural e inadequação funcional, o que tem provocado lesões no coto e elevado risco de quedas, comprometendo sua segurança e mobilidade. Afirmou que a ré já havia autorizado a troca do equipamento em oportunidades anteriores, especificamente nos anos de 2016 e 2020, mas que o novo requerimento foi administrativamente indeferido. Pleiteou, assim, a condenação da ré ao fornecimento da prótese conforme prescrição médica e o pagamento de R$ 30.000,00 a título de reparação extrapatrimonial. Atribuiu à causa o valor de R$ 165.000,00. O indeferimento administrativo do pedido foi documentado no ID 356821444, no qual a operadora de plano de saúde justificou a negativa sob o argumento de que a prótese solicitada é classificada como externa e não implantável por ato cirúrgico. A ré fundamentou sua decisão no normativo interno RH 223 011, asseverando que o custeio de tais equipamentos seria condicionado ao enquadramento como "indispensável à vida" por risco iminente de morte, o que não teria sido demonstrado no caso do autor. Invocou, ainda, o disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, que autoriza a exclusão de cobertura para acessórios não ligados diretamente ao ato cirúrgico. A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL apresentou contestação no ID 362467854, na qual ratificou os termos da negativa administrativa. Alegou que a pretensão autoral não possui amparo contratual ou legal, uma vez que a prótese pretendida possui cobertura apenas "extra rol" e o beneficiário não preencheu os requisitos de risco à vida exigidos pelos manuais normativos da instituição. Sustentou a inexistência de ato ilícito e de falha na prestação do serviço, defendendo que agiu em estrita observância às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Rebateu o pedido de danos morais, argumentando que a conduta foi pautada em critérios técnicos e contratuais, inexistindo abalo à honra ou dignidade do requerente. Por fim, insurgiu-se contra a inversão do ônus da prova e pugnou pela total improcedência da demanda. Em réplica (ID 367547111), o autor reforçou a abusividade da negativa, destacando que a vinculação da prótese ao ato cirúrgico é funcional e decorrente da própria reabilitação da amputação. Juntou documentos complementares para robustecer seu direito, destacando-se a autorização prévia concedida pela própria ré em 2016 para procedimento idêntico (ID 356821447), o que evidenciaria comportamento contraditório da instituição. Também foi acostado aos autos o laudo pericial elaborado pelo Instituto de Medicina Social e…

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