Processo 5000397-69.2024.8.08.0022

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª CÂMARA CÍVEL PROCESSO Nº 5000397-69.2024.8.08.0022 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: ANA CLARA PIGNATON MORO RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000397-69.2024.8.08.0022 APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: ANA CLARA PIGNATON MORO JUÍZO PROLATOR: 1a VARA DA COMARCA DE IBIRAÇU - Dr. GEDEON ROCHA LIMA JUNIOR RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ADALIMUMABE. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde portadora de Doença de Crohn, objetivando o fornecimento do medicamento Adalimumabe e reparação por danos extrapatrimoniais após negativa administrativa. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do fármaco e fixando indenização em R$ 5.000,00. A operadora interpôs apelação sustentando a taxatividade do rol da ANS, o não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) e a inexistência de dano moral, pleiteando subsidiariamente a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora é obrigada a custear o medicamento prescrito, considerando a alegação de não preenchimento da DUT e a taxatividade do rol; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) saber se o quantum fixado a título de danos morais comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 superou a taxatividade estrita do Rol da ANS, estabelecendo a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos prescritos pelo médico assistente que possuam eficácia comprovada cientificamente. 4. O conjunto probatório demonstrou que a autora preenchia objetivamente os critérios da DUT nº 65.6 da ANS, apresentando Índice de Atividade da Doença de Crohn (IADC) de 254 pontos, superior ao mínimo de 221 exigido pela norma. A negativa da operadora, portanto, decorreu de erro técnico na análise do quadro clínico, e não de mera divergência interpretativa. 5. A recusa injustificada de custeio de medicamento essencial para tratamento de doença grave, em desacordo com a prova técnica e a legislação vigente, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza dano moral in re ipsa. 6. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Verificada a ausência de agravamento irreversível do quadro de saúde ou sequelas permanentes decorrentes da demora, justifica-se a redução do montante indenizatório de R$ 5.000,00 para R$ 3.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para reduzir o valor dos danos morais. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento baseada em erro técnico de avaliação quanto ao preenchimento de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS configura conduta abusiva e enseja dano moral. 2. A fixação do quantum indenizatório deve observar a proporcionalidade, comportando redução quando não evidenciadas sequelas permanentes ou agravamento irreversível da saúde do…

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