Processo 5000495-84.2022.8.21.0144

RECURSO ESPECIAL EM Apelação Cível Nº 5000495-84.2022.8.21.0144/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar APELANTE : UNIMED SERRA GAUCHA/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS (OAB RS028992) APELADO : DAVI FERRONATTO DE SOUZA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A) : NATALIA PERERA (OAB RS115551) ADVOGADO(A) : LISIANE WOLFART (OAB RS115473) APELADO : GIOVANA FERRONATTO DE SOUZA (AUTOR) ADVOGADO(A) : NATALIA PERERA (OAB RS115551) ADVOGADO(A) : LISIANE WOLFART (OAB RS115473) DESPACHO/DECISÃO Vistos. I. Trata-se de recurso especial interposto por  UNIMED SERRA GAÚCHA/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA À SAUDE LTDA ., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, em face de acórdão proferido por Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a demanda ajuizada pelo autor, representado por sua genitora, condenando a operadora de plano de saúde ao ressarcimento dos valores despendidos para pagamento de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, terapia psicopedagógica e musicoterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. Há três questões em discussão: (i) a existência de obrigação contratual/legal para cobertura de psicopedagogia e musicoterapia; (ii) a possibilidade de atendimento fora da rede credenciada; (iii) a viabilidade de reembolso integral dos valores despendidos pelo autor para tratamento particular. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 2. A Lei 14.454/22 definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica, devendo a cobertura ser autorizada quando existir comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. 3. Não cabe aos planos de saúde limitar o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões, incumbência que pertence ao profissional médico, havendo no caso expressa indicação do tratamento por profissional especializado. 4. A Resolução Normativa da ANS nº 469/2021 garante aos beneficiários portadores do transtorno do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento. 5. A RN n° 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura para todos os métodos e terapias para pacientes com TEA, incluindo musicoterapia e psicopedagogia. 6. O STJ pacificou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. 7. O reembolso integral das despesas é devido nos casos em que o plano de saúde não oferece dentro de sua rede credenciada profissionais aptos a realizarem o tratamento prescrito, conforme art. 9º da Resolução Normativa 259/11 da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. Recurso desprovido. Tese de julgamento:  1. É abusiva a negativa de…

Ver a publicação completa →

O TJRS é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.