Processo 5001179-74.2026.8.08.0000

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5001179-74.2026.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: BOBORCIAN MATEUS ROCHA DOS SANTOS RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PERSONALIZADA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE SEQUELAS PERMANENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de órtese craniana personalizada destinada ao tratamento de braquicefalia posicional assimétrica severa e plagiocefalia posicional em criança de tenra idade. 2. A agravante sustentou a ausência de cobertura obrigatória do tratamento, por se tratar de órtese não vinculada a ato cirúrgico e não prevista no rol da ANS, bem como alegou a taxatividade do rol e a existência de periculum in mora inverso em razão do impacto financeiro da medida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear órtese craniana personalizada não prevista expressamente no rol da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, especialmente diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico do menor. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não previsto quando houver comprovação de eficácia científica, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação médica fundamentada. 5. A Lei nº 14.454/2022 positivou hipóteses excepcionais de cobertura de procedimentos extra rol, desde que demonstrada eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de órgão técnico de renome nacional ou internacional. 6. Os laudos médicos constantes dos autos evidenciam quadro grave de braquicefalia posicional assimétrica severa associada à plagiocefalia e torcicolo congênito, com indicação urgente de uso de órtese craniana personalizada para evitar consolidação definitiva da deformidade óssea e futura necessidade de cirurgia complexa. 7. A jurisprudência do C. STJ reconhece que a órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, por possuir finalidade terapêutica voltada à prevenção de intervenção cirúrgica futura e de sequelas funcionais permanentes. 8. O médico assistente detém prerrogativa técnica para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente quando demonstrada urgência clínica e risco ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança. 9. O perigo de dano mostra-se presente em favor do agravado, diante da possibilidade de fechamento da janela terapêutica fisiológica e agravamento irreversível do quadro clínico, prevalecendo o direito à saúde sobre eventual prejuízo financeiro da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e…

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