Processo 5001630-02.2026.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5001630-02.2026.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JEANNETTE ZANE ROCHA AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA. FORNECIMENTO DE OPME. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. LEI Nº 14.454/2022. TUTELA DE URGÊNCIA. RISCO DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS IRREVERSÍVEIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência formulado em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde visando à autorização e ao custeio de cirurgia endoscópica de coluna lombar, com fornecimento de materiais OPME, diante de quadro de lombalgia crônica intratável associada à estenose severa do canal vertebral, sob o fundamento de existência de parecer desfavorável de junta médica administrativa da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com fundamento em parecer de junta médica administrativa; (ii) estabelecer se o rol da ANS impede a cobertura de técnica cirúrgica não expressamente prevista; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os documentos médicos demonstram quadro clínico grave, incapacitante e progressivo, caracterizado por lombalgia severa, compressão neural, limitação funcional acentuada e risco concreto de sequelas neurológicas permanentes caso haja postergação da intervenção cirúrgica. 4. O relatório médico circunstanciado evidencia que foram exauridas todas as alternativas terapêuticas conservadoras, incluindo fisioterapia, RPG, acupuntura e uso de opioides fortes, sem resposta clínica satisfatória, tornando necessária a intervenção cirúrgica urgente. 5. A prescrição do médico assistente prevalece sobre parecer genérico de junta médica administrativa, pois o profissional responsável pelo acompanhamento contínuo da paciente possui melhores condições técnicas para definir a terapêutica adequada ao caso concreto. 6. O parecer administrativo apresentado pela operadora não enfrenta de forma individualizada o quadro clínico da agravante nem afasta concretamente a imprescindibilidade dos materiais e do procedimento prescritos. 7. A Lei nº 14.454/2022 atribuiu ao rol da ANS natureza de referência mínima obrigatória, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando houver respaldo técnico-científico e prescrição médica fundamentada. 8. A operadora de saúde não pode substituir-se ao médico assistente para definir a técnica cirúrgica mais adequada ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, especialmente em hipóteses de urgência clínica e risco de dano irreversível. 9. O perigo de dano encontra-se configurado diante da possibilidade concreta de evolução para sequelas neurológicas irreversíveis, inclusive perda funcional motora e…

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