Processo 5001932-02.2025.8.21.0001

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Apelação Cível Nº 5001932-02.2025.8.21.0001/RS TIPO DE AÇÃO: Fornecimento de medicamentos RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : MARIA CECILIA FLORES (AUTOR) ADVOGADO(A) : PRYSCILA DE SOUZA DROPPA (OAB SC049394) APELANTE : UNIMED SERRA GAUCHA/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS (OAB RS028992) EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO COM CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA AUTORA E PELA REQUERIDA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONDENANDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO COM CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL SPRAVATO® EM AMBIENTE AMBULATORIAL, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, E AO REEMBOLSO DOS VALORES JÁ DESEMBOLSADOS PELA AUTORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. NO RECURSO DA PARTE AUTORA, A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE NA NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DE VALORES JÁ REEMBOLSADOS, COM JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. 2. NO RECURSO DA PARTE REQUERIDA, HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA, REQUERENDO QUE SEJA ATRIBUÍDO VALOR DE ALÇADA; (II) POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA JUNTO A SEUS PRESTADORES. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O RECURSO DA PARTE AUTORA FOI CONSIDERADO PREJUDICADO, POIS A SITUAÇÃO JURÍDICA QUE O APELO BUSCAVA ALTERAR JÁ FOI RESOLVIDA PELA DECISÃO QUE ACOLHEU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELA PARTE. 2. A PRELIMINAR DE INSUFICIÊNCIA RECURSAL ARGUIDA PELA PARTE AUTORA FOI REJEITADA, POIS, EMBORA SE CONSTATE A REITERAÇÃO DE PARTE DOS ARGUMENTOS JÁ LANÇADOS NA CONTESTAÇÃO, HOUVE UM MÍNIMO DE ESFORÇO DIALÉTICO APTO A PERMITIR O CONHECIMENTO DO RECURSO. 3. A PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA FOI REJEITADA, POIS O VALOR ORIGINALMENTE ATRIBUÍDO PELA AUTORA NÃO SE REVELOU MANIFESTAMENTE IRRISÓRIO OU EXCESSIVO, SENDO CONSIDERADO UMA ESTIMATIVA RAZOÁVEL DO BENEFÍCIO ECONÔMICO INDIRETO OU DO CUSTO APROXIMADO DO TRATAMENTO. 4. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 5. O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL QUANDO A BENEFICIÁRIA NÃO ESCOLHEU ESPONTANEAMENTE REALIZAR O TRATAMENTO EM CARÁTER PARTICULAR, MAS FOI OBRIGADA A FAZÊ-LO EM RAZÃO DA FALHA DA OPERADORA, NÃO CABENDO APLICAR A TESE DE RESTRIÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. 6. OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS EM AÇÕES DE SAÚDE DEVEM INCIDIR SOBRE O VALOR TOTAL DO TRATAMENTO, QUE É IGUAL AO VALOR CORRESPONDENTE À OBRIGAÇÃO DE FAZER SOMADO À CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELA PARTE, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ NO INFORMATIVO 739. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. RECURSO DA PARTE AUTORA NÃO CONHECIDO POR ESTAR PREJUDICADO. 2. PRELIMINARES REJEITADAS E RECURSO DA PARTE REQUERIDA DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL QUANDO O BENEFICIÁRIO NÃO UTILIZA A REDE CREDENCIADA POR MERA LIBERALIDADE, MAS POR AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA DIANTE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA AUTORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.   DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de recursos de apelação interpostos por…

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