Processo 5002330-87.2023.8.08.0030

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002330-87.2023.8.08.0030 RECORRENTE: RIO DOCE SAÚDE RECORRIDA: A. M. D. DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por Rio Doce Saúde (id. 17993312), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão (id. 17199153) proferido pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, assim ementado: "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA MENOR PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de obrigação de fazer movida em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedente o pedido de custeio de órtese craniana para tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada, revogou a tutela de urgência e condenou a autora à restituição dos valores despendidos pela ré, além do pagamento das custas e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve má-fé na contratação do plano de saúde diante da alegada omissão de doença preexistente; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura para órtese craniana, prescrita como tratamento substitutivo de procedimento cirúrgico, é lícita. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A caracterização de má-fé na contratação de plano de saúde exige prova de que o contratante tinha pleno conhecimento da doença e da necessidade do tratamento, o que não ocorreu no caso. 4. A ausência de exigência de exames médicos prévios pela operadora afasta a possibilidade de recusa de cobertura por alegação de doença preexistente, conforme Súmula 609 do STJ. 5. A negativa de custeio de órtese craniana mostra-se abusiva, pois tal dispositivo substitui procedimento cirúrgico mais invasivo, enquadrando-se no entendimento consolidado do STJ de que, se a órtese indispensável ao êxito da cirurgia deve ser custeada, com maior razão deve sê-lo aquela que a substitui. 6. A realização do tratamento fora da área de abrangência do plano é legítima quando inexistem clínicas credenciadas habilitadas no município ou estado, especialmente diante da urgência e da imprescindibilidade do procedimento. 7. Prevalece a garantia constitucional ao direito à saúde e à vida, impondo à operadora o dever de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A má-fé na contratação de plano de saúde por suposta omissão de doença preexistente exige prova contundente, não bastando diagnóstico preliminar inconclusivo. 2. A ausência de exigência de exames médicos prévios pela operadora impede a negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente. 3. A órtese craniana prescrita como substitutiva de procedimento cirúrgico deve ser custeada pelo plano de saúde, por possuir a mesma finalidade terapêutica. 4. É legítima a realização de tratamento fora da área de abrangência contratual quando inexistente prestador credenciado habilitado para o procedimento…

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