Processo 5004181-08.2023.8.21.2001

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Apelação Cível Nº 5004181-08.2023.8.21.2001/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : NELI TERESINHA FERREIRA MARKUS (AUTOR) ADVOGADO(A) : RAQUEL ANDRADE DE MENDONCA (OAB SP395551) ADVOGADO(A) : MILENA RODRIGUES CARVALHO (OAB SP397181) APELANTE : SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A (RÉU) ADVOGADO(A) : FABIANO CARVALHO DE BRITO (OAB ES011444) EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA URGENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES DECORRENTES DE CIRURGIA REALIZADA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. NO RECURSO DA OPERADORA, HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) APLICABILIDADE DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE; (II) LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. NO RECURSO DA BENEFICIÁRIA, A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE NA EXTENSÃO DO REEMBOLSO, COM PEDIDO DE INCLUSÃO DOS HONORÁRIOS DA EQUIPE CIRÚRGICA E DO ANESTESISTA. 3. EM CONTRARRAZÕES, A OPERADORA SUSCITOU PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA À AUTORA. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA É REJEITADA, POIS A AUTORA É APOSENTADA COM RENDA MENSAL DE R$ 1.414,54, O QUE CARACTERIZA HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA, E A OPERADORA NÃO APRESENTOU MOTIVO CONCRETO PARA AFASTAR A PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA DECLARAÇÃO. 2. O CDC APLICA-SE AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, E AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 3. A LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C, IMPÕE COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, E A SÚMULA 587 DO STJ CONSIDERA ABUSIVA A CLÁUSULA DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS PARA ESSAS SITUAÇÕES. 4. OS LAUDOS MÉDICOS COMPROVAM QUE A CIRURGIA DE COLOCAÇÃO DE CATETER CONSTITUIU MEDIDA URGENTE, DIANTE DE OBSTRUÇÃO DO CANAL URINÁRIO COM RISCO DE INFECÇÃO SEVERA E PERDA DA FUNÇÃO RENAL, O QUE AFASTA A APLICAÇÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS. 5. A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA IMPÕE O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS, INCLUINDO OS HONORÁRIOS DA EQUIPE CIRÚRGICA E DO ANESTESISTA, TOTALIZANDO R$ 12.394,30. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA. 2. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL REFORMADA NO PONTO. 3. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO PARA CONDENAR A OPERADORA AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS, NO VALOR DE R$ 12.394,30, COM REDISTRIBUIÇÃO INTEGRAL DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS À OPERADORA E MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC. TESE DE JULGAMENTO: 1. A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS PARA SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É ABUSIVA, SENDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO E O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS, INCLUINDO HONORÁRIOS MÉDICOS E HOSPITALARES. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO.   DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de Recursos de Apelação interposto por  NELI…

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