Processo 5004555-52.2023.8.21.6001

Apelação Cível Nº 5004555-52.2023.8.21.6001/RS TIPO DE AÇÃO: Seguro RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : ASSOCIACAO DOS FUNCIONARIOS PUBLICOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (RÉU) ADVOGADO(A) : CESAR AUGUSTO DA SILVA PERES (OAB RS036190) ADVOGADO(A) : ANA PAULA NIQUE COSTA (OAB RS081436) APELADO : CARLOS EDUARDO FAVERO DE MORAIS (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A) : MATHEUS MENEZES RODRIGUES (OAB RS095436) APELADO : LUCIANE GOMES FAVERO (Pais) (AUTOR) ADVOGADO(A) : MATHEUS MENEZES RODRIGUES (OAB RS095436) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA AÇÃO COMINATÓRIA, CONDENANDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER E CUSTEAR INTEGRALMENTE O SERVIÇO DE HOME CARE AO AUTOR, CRIANÇA DE 11 ANOS, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL OU QUANTITATIVA DIVERSA DA INDICADA PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM COBRIR OS CUSTOS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR ( HOME CARE ); (II) A POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DA CONDENAÇÃO APENAS AOS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM, EXCLUINDO O CUSTEIO DE TAREFAS TÍPICAS DE CUIDADOR. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES NÃO SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR POR SE TRATAR A APELANTE DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, CONFORME SÚMULA 608 DO STJ, MAS A ANÁLISE DO CONTRATO DEVE SER PAUTADA PELOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PREVISTOS NOS ARTIGOS 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL. 2. O STJ FIRMOU POSICIONAMENTO NO SENTIDO DE QUE É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR, DEVENDO O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O MESMO TRATAMENTO QUE O PACIENTE RECEBERIA SE ESTIVESSE EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. 3. O SERVIÇO DE HOME CARE CONSISTE EM TRATAMENTO DOMICILIAR SEMELHANTE AO HOSPITALAR, COM CUSTOS SIGNIFICATIVAMENTE MENORES EM COMPARAÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR, TORNANDO-SE ALTERNATIVA MAIS VANTAJOSA INCLUSIVE PARA O PLANO DE SAÚDE. 4. O AUTOR FOI DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL, SÍNDROME DE WEST, HIDROCEFALIA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL PROFUNDA, ASMA EM GRAU SEVERO E DISTÚRBIO DE APNEIA DO SONO, NECESSITANDO DE CUIDADOS MULTIPROFISSIONAIS CONTÍNUOS, COM RISCO CONCRETO DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, QUADRO QUE SE AMOLDA À HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. 5. A EXCLUSÃO CONTRATUAL DO HOME CARE REVELA-SE INCOMPATÍVEL COM A PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO, ESVAZIANDO A COBERTURA HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTA E VIOLANDO OS PRINCÍPIOS QUE REGEM OS CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, AINDA QUE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. 6. INCUMBIA À OPERADORA COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, ÔNUS DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU, LIMITANDO-SE A AFIRMAR QUE O CASO NÃO DEMANDARIA INTERNAÇÃO DOMICILIAR, SEM PRODUZIR QUALQUER CONTRAPROVA TÉCNICA. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. RECURSO DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. TESE DE JULGAMENTO: 1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE QUANDO DEMONSTRADA SUA IMPRESCINDIBILIDADE COMO EXTENSÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA QUADRO CLÍNICO GRAVE E COMPLEXO, AINDA QUE…

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