Processo 5005053-63.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005053-63.2024.8.08.0024 RECORRENTE: LUCIANA CELANTE RECORRIDA: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO DECISÃO Trata-se de recurso especial (id. 19339253) interposto por LUCIANA CELANTE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face de acórdão (id. 18426983) da 4ª Câmara Cível, cuja ementa restou assim redigida: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICA NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de autorização para realização de exames laboratoriais de rotina, solicitados por médica ginecologista não credenciada, e de indenização por danos morais. A operadora do plano negara a cobertura com fundamento exclusivo na ausência de credenciamento da profissional requisitante, o que motivou o ajuizamento da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. A tutela antecipada havia sido concedida para viabilizar os exames. O juízo de origem entendeu não haver obrigação de custeio por ausência de urgência, com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exames laboratoriais pelo plano de saúde com base exclusivamente no fato de a requisição ter sido subscrita por médica não credenciada; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da recusa. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula contratual que condiciona a autorização de exames laboratoriais à requisição por profissional credenciado revela-se abusiva quando impede o acesso a procedimento coberto, ainda que não haja cobertura para os honorários do médico externo. A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de credenciamento da médica solicitante, afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte hipervulnerável, devendo ser afastada à luz do Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência do STJ, em precedentes como o REsp 1.330.919/MT e o REsp 1.053.810/SP, estabelece que não é legítima a recusa de cobertura de procedimentos apenas em razão da não participação do profissional solicitante na rede conveniada. A sentença incorreu em error in iudicando ao aplicar indevidamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, pois o caso não envolve atendimento de urgência fora da rede, mas sim barreira burocrática ao acesso a exames rotineiros. Em caso de já terem sido realizados os exames pela autora às suas expensas, deve a operadora reembolsar os valores, mediante comprovação idônea, para preservar a utilidade do provimento jurisdicional. A indenização por danos morais não é devida na ausência de prova concreta de abalo relevante, nos termos do Tema 1.156 do STJ, sendo insuficiente a mera negativa de cobertura desacompanhada de demonstração de desvio produtivo qualificado ou agravamento clínico. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula contratual que impede a autorização de…

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