Processo 5005068-96.2023.8.08.0014

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5005068-96.2023.8.08.0014 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: IZAIAS GOMES VINAGRE RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA. TRATAMENTO DOMICILIAR EM REGIME DE HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário portador de Esclerose Lateral Amiotrófica – ELA, confirmou a tutela de urgência e tornou definitiva a obrigação de custear tratamento domiciliar integral em regime de home care, com assistência técnica 24 horas, equipe multidisciplinar, insumos e medicamentos, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 23.082,62 por danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar em regime de home care, prescrito como substitutivo da internação hospitalar a beneficiário com doença grave, progressiva, incapacitante e incurável; (ii) estabelecer se a operadora deve ressarcir despesas suportadas pelo beneficiário em razão da recusa indevida de cobertura; e (iii) determinar se a negativa de tratamento essencial configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, o que impõe a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a interpretação contratual mais favorável ao consumidor e a nulidade de cláusulas abusivas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada. A operadora pode delimitar, em tese, as doenças cobertas, mas não pode substituir o médico assistente na escolha da terapêutica adequada para enfermidade coberta, nem esvaziar a finalidade do contrato mediante restrição que inviabilize tratamento essencial à vida e à dignidade do paciente. O home care prescrito ao beneficiário não constitui conveniência, conforto ou liberalidade, pois os laudos médicos demonstram quadro de extrema vulnerabilidade clínica, dependência integral para atividades cotidianas, suporte ventilatório, gastrostomia, tetraparesia e necessidade de assistência 24 horas. A internação domiciliar indicada como substitutiva da internação hospitalar não configura procedimento estranho ao contrato, mas modificação do local de execução da terapêutica, com preservação da natureza assistencial do tratamento. A ausência de previsão no rol da ANS não autoriza a supressão de tratamento indispensável quando há prescrição médica e respaldo técnico-científico, especialmente diante da Lei nº 14.454/2022, que reforça o rol como referência básica de cobertura. A cláusula contratual ou interpretação administrativa que exclui de modo absoluto o home care, quando este se mostra substitutivo da internação hospitalar, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e revela abusividade. A decisão anterior desta Corte no Agravo de Instrumento nº 5011325-82.2023.8.08.0000 já reconheceu a indispensabilidade do home…

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