Processo 5006157-36.2023.8.08.0021

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006157-36.2023.8.08.0021 RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDA: ZAINE SILVA REZENDE CONDE DECISÃO Trata-se de recurso especial (id. 18450829) interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão (id. 18065361) da 1ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, cuja ementa restou assim redigida: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO REFRATÁRIA (CID F33.1). MEDICAMENTO (SPRAVATO). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. FALHA TERAPÊUTICA COMPROVADA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) para tratamento de depressão refratária (CID F33.1). A sentença determinou o custeio conforme a prescrição médica, que atestou a falha terapêutica de 17 fármacos distintos e o grave risco de suicídio, indicando a aplicação em ambiente hospitalar ou clínica de infusão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa de cobertura do medicamento Spravato, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, diante da aplicação da Lei nº 14.454/2022 e da comprovação médica do esgotamento das terapias convencionais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica é de consumo (Súmula nº 608/STJ), sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV). 5. A Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, tem aplicação imediata aos contratos de trato sucessivo. A lei estabelece critérios alternativos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. 6. O relatório médico circunstanciado comprovou o esgotamento dos meios terapêuticos previstos no rol (falha terapêutica de 17 fármacos) e o grave risco à vida da paciente, preenchendo os requisitos legais. A eficácia do medicamento é atestada pelo registro na ANVISA. 7. A operadora apelante não produziu prova técnica (art. 373, II, CPC) capaz de refutar o laudo da médica assistente, limitando-se a alegações genéricas de não esgotamento das alternativas. 8. A recusa de tratamento, diante do quadro clínico grave e da expressa indicação médica baseada em falha terapêutica, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando a consumidora em vulnerabilidade extrema. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação cível conhecida e desprovida. Majoração dos honorários advocatícios (art. 85, § 11, do CPC). Tese de julgamento: "Nos termos da Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98), é devida a cobertura do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), ainda que fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada atestando o esgotamento das terapias previstas no rol (falha terapêutica) e a eficácia do fármaco (registro na ANVISA), cabendo à operadora o ônus de refutar tecnicamente o laudo assistente". Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 373, II. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ. Em suas razões recursais, a recorrente…

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