Processo 5006567-43.2024.8.21.0039

Apelação Cível Nº 5006567-43.2024.8.21.0039/RS TIPO DE AÇÃO: Sucumbência RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : GILBERTO STURMER (OAB RS028695) ADVOGADO(A) : MARCELO CORREA DA SILVA (OAB RS032484) APELADO : VALDECI ROCHA CAETANO (AUTOR) ADVOGADO(A) : BRUNA RAFAELA VITORINO GALAO (OAB RS137862) ADVOGADO(A) : VARLETE FRAGA CAETANO (OAB RS023960) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LITOTRIPSIA INTRACORONARIANA COM DISPOSITIVO SHOCKWAVE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE A CONDENOU AO RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE LITOTRIPSIA INTRACORONARIANA COM DISPOSITIVO SHOCKWAVE, PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA VIDA DO BENEFICIÁRIO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO DE LITOTRIPSIA INTRACORONARIANA COM DISPOSITIVO SHOCKWAVE NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS AUTORIZA A NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CDC, E SUAS CLÁUSULAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, SENDO NULAS AS QUE ESTABELEÇAM OBRIGAÇÕES ABUSIVAS, NOS TERMOS DO ART. 51, IV, § 1º, II, DO CDC. 2. O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, CONSTITUINDO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA, CONFORME O ART. 10, § 12, DA LEI N. 9.656/1998, INCLUÍDO PELA LEI N. 14.454/2022. 3. NÃO CABE À OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE QUANDO A DOENÇA POSSUI COBERTURA CONTRATUAL; A DEFINIÇÃO DO MÉTODO TERAPÊUTICO É INCUMBÊNCIA DO PROFISSIONAL DE MEDICINA. 4. NO CASO CONCRETO, ESTÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS PARA COBERTURA FORA DO ROL: HÁ PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA, REGISTRO ATIVO NA ANVISA E NOTA TÉCNICA DO NATJUS FAVORÁVEL À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SUPRINDO O REQUISITO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA CIENTÍFICA. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC. 2. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. TESE DE JULGAMENTO: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, COM FUNDAMENTO EXCLUSIVO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS, É ABUSIVA, POIS O REFERIDO ROL TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA E NÃO AUTORIZA A OPERADORA A RESTRINGIR O TIPO DE TRATAMENTO INDICADO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO.   DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA contra sentença que, nos autos da Ação Indenizatória por Danos Materiais e Danos Morais ajuizada por VALDECI ROCHA CAETANO , julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos: ISTO POSTO,  nos termos do art. 487, I do CPC,  JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES  os pedidos contidos na presente ação para  condenar  a ré ao ressarcimento dos gastos suportados pelo autor no valor de R$ 33.760,00 (trinta e três mil setecentos e sessenta reais) a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso ( evento 1, COMP12 ;  evento 1, COMP13 ) e acrescido de juros de mora pela SELIC,…

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