Processo 5007194-84.2026.8.08.0024

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível Rua das Palmeiras, 685, Ed. Contemporâneo - 12º andar, Santa Lúcia, VITÓRIA - ES - CEP: 29056-210 PROCESSO Nº 5007194-84.2026.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: PEDRO JOSE BUSSINGER Nome: PEDRO JOSE BUSSINGER Endereço: JOSE MARTINS DA CUNHA, 08, CASA, REPUBLICA, VITÓRIA - ES - CEP: 29070-025 (carta postal) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Av Cesar Hilal, 700, 3 e 4 andar, Ed Yung, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-922 Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 (diário eletrônico) PROJETO DE SENTENÇA Trata-se de ATERMAÇÃO ajuizada por PEDRO JOSE BUSSINGER em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em que o autor alega que é beneficiário titular de plano de saúde coletivo operado pela requerida desde o ano de 1993, possuindo como dependente sua filha, a qual necessitou realizar o exame de mamotomia por estereotaxia em razão de achados mamográficos altamente suspeitos de malignidade. Todavia, afirma que a operadora ré negou a autorização do procedimento sob a justificativa de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/1998 e que a especialidade de mastologia não possui cobertura contratual. Diante da urgência do quadro clínico, adiantou o pagamento do exame na rede particular, desembolsando a quantia de R$ 5.000,00. Por fim, requer que a requerida seja condenada à restituição simples do valor pago de R$ 5.000,00 Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, arguindo alegou que o contrato celebrado entre as partes foi firmado em 1993, tratando-se de plano de saúde antigo e não regulamentado, de modo que não se aplicam as disposições da Lei nº 9.656/1998 por força do princípio do ato jurídico perfeito e da irretroatividade das leis. Sustenta em detalhes que a negativa de cobertura foi legítima e amparada estritamente nas cláusulas contratuais, visto que a especialidade de mastologia está expressamente excluída do rol taxativo de especialidades asseguradas na cláusula 6.1 do pacto, inexistindo obrigação de custeio fora dos casos previstos. Argumenta que deve imperar o princípio do pacta sunt servanda e o equilíbrio financeiro-atuarial do plano de saúde, impugnando ainda a comprovação do efetivo desembolso por ausência de recibo de quitação bancária concomitante à nota fiscal apresentada. Sustenta ainda que o procedimento possuía caráter eletivo e que não houve demonstração de urgência ou emergência nos termos legais. Por fim, requer que a ação seja julgada totalmente improcedente e, subsidiariamente, que eventual reembolso seja limitado aos valores praticados pela tabela da operadora. Não obstante dispensado o relatório, é o resumo dos fatos a teor do que preceitua o art. 38 da Lei nº. 9.099/95. Passo à Decisão: Segundo se depreende dos autos, a lide versa sobre a legalidade da negativa de cobertura de exames laboratoriais em contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98, sob o fundamento de que a prescrição emanou de médico não pertencente aos quadros da cooperativa ré. Cinge-se a controvérsia a aferir a validade da cláusula contratual limitativa frente às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e a ocorrência de dano moral…

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