Processo 5007310-02.2025.8.08.0000

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DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. FILA DE ESPERA. CUSTEIO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. com o objetivo de reformar a decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, na Clínica Potenciar, em favor da menor I. G. M.. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se permanecem hígidos os requisitos da tutela de urgência deferida na origem, notadamente quanto à obrigatoriedade de a operadora custear o tratamento em estabelecimento não credenciado diante da alegada insuficiência da rede assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do caput do art. 300 do Código de Processo Civil. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em sintonia com a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, estabelece a obrigação das operadoras de saúde em garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação de sessões. O dever de cobertura não se exaure na existência formal de prestador credenciado, exigindo atendimento efetivo, tempestivo e adequado às prescrições médicas. A insuficiência de profissionais ou a inexistência de vaga imediata na rede credenciada autoriza o custeio em estabelecimento particular. A imposição de listas de espera para tratamentos essenciais ao desenvolvimento infantil viola os prazos máximos para atendimento previstos na Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS. Elementos probatórios indicam que a clínica credenciada não disponibilizou vagas para início imediato do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, submetendo a criança a aguardar em fila de espera. O perigo de dano caracteriza-se pelo risco real de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da menor e comprometimento da qualidade de vida futura em razão do retardo no início das terapias. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: As operadoras de saúde devem garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtorno do espectro autista (TEA), sem limitação de sessões. A inexistência de vaga imediata ou a insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado às expensas da operadora. A submissão de paciente com necessidade de tratamento multidisciplinar urgente a listas de espera configura descumprimento do dever de assistência tempestiva. Dispositivos relevantes citados: caput do art. 300 do Código de Processo Civil; Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS; Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.

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