Processo 5007482-67.2024.8.21.0015

Apelação Cível Nº 5007482-67.2024.8.21.0015/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : SUELEN PINHEIRO MERA (AUTOR) ADVOGADO(A) : RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB SP361873) APELADO : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A) : PAULO ANTONIO MULLER (OAB RS013449) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR E CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE ABDOMINOPLASTIA E BRAQUIOPLASTIA, INCLUINDO MATERIAIS, HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A NECESSIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DE TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES PÓS-BARIÁTRICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) A CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS PELA NEGATIVA DE COBERTURA. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. A LEI 14.454/22 DEFINIU QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA AS OPERADORAS, NÃO CABENDO AOS PLANOS DE SAÚDE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 3. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO DO TEMA 1.069, FIXOU TESE DE QUE É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. 4. AS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA NÃO SE LIMITAM A FINS ESTÉTICOS, MAS TÊM CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL, SENDO PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, COM IMPACTO NA SAÚDE FÍSICA E MENTAL DO PACIENTE. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE, EMBORA CONSIDERADA ABUSIVA, MOSTROU-SE JUSTIFICÁVEL POR DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL, NÃO CONFIGURANDO ATO ILÍCITO A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR QUE A APELADA CUSTEIE AS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA, MANTENDO-SE A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESE DE JULGAMENTO: 1. AS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA SÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE QUANDO INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, POR CONSTITUÍREM DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, NÃO SE CONFIGURANDO COMO PROCEDIMENTOS PURAMENTE ESTÉTICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por SUELEN PINHEIRO MERA contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE , julgou parcialmente procedente o pedido, nos seguintes termos: Ante o exposto,  JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE  a ação de obrigação de fazer manejada por  SUELEN PINHEIRO MERA  em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUD], o que faço com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, para o efeito de, revendo a decisão de  evento 13, DESPADEC1 ,  deferir a liminar, tornando-a definitiva e: a)  CONDENAR  a ré na obrigação de autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia e…

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