Processo 5008964-87.2026.8.08.0000

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5008964-87.2026.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: R. F. S. AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. RELATOR(A):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO PARA GARANTIR ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que, nos autos de ação pelo procedimento comum, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravante, que objetivava limitar a cobrança de coparticipação das terapias multidisciplinares ao valor da mensalidade do plano de saúde. 2. O agravante, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3 de suporte, alega que a manutenção das cobranças de coparticipação em patamares elevados inviabiliza o tratamento prescrito e consome quase a totalidade da renda familiar, pugnando pela reforma da decisão para limitar tais cobranças. Em contrarrazões, a operadora de saúde argui preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, defende a legalidade da coparticipação e a incidência do princípio do pacta sunt servanda. II. Questão em Discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a preliminar de ilegitimidade passiva arguida em contrarrazões pode ser apreciada diretamente pelo tribunal; e (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação para tratamento contínuo e intensivo de TEA compromete o acesso do consumidor à saúde e se justifica a limitação judicial do valor ao equivalente a duas mensalidades do plano. III. Razões de Decidir 4. A tese de ilegitimidade passiva não foi submetida e decidida pelo juízo a quo, de modo que sua apreciação em segundo grau configuraria indevida supressão de instância. 5. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, orientando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que a cobrança de coparticipação não deve ser excessiva a ponto de impedir o acesso ao tratamento. 6. Isentar integralmente o beneficiário de sua contrapartida contratual atenta contra os princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual e do pacta sunt servanda, sendo que a limitação da coparticipação ao exato montante da mensalidade geraria desequilíbrio econômico-financeiro. 7. Por outro lado, a cobrança de valores que ultrapassam em muito a mensalidade do plano inviabiliza o acesso à saúde e fere a função social do contrato, mostrando-se adequada a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade vigente para equilibrar a manutenção do pacto e o direito à saúde, conforme precedentes deste tribunal. IV. Dispositivo e Tese 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. 9. Tese de julgamento: "A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem comprometa o acesso aos serviços contratados. Nos casos de tratamento contínuo e intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano, a fim de assegurar a efetividade do direito à saúde e o equilíbrio contratual". Dispositivos relevantes citados: CDC; Resolução…

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