Processo 5010096-53.2025.8.08.0021

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5010096-53.2025.8.08.0021 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA APELAÇÃO CÍVEL N.º 5010096-53.2025.8.08.0021 APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA DURANTE PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para determinar a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A operadora sustenta que a beneficiária declarou obesidade no questionário de saúde no momento da adesão contratual, razão pela qual foi aplicada Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses para procedimentos relacionados à doença preexistente, inexistindo urgência ou emergência que justifique o afastamento da limitação contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia bariátrica durante o período de Cobertura Parcial Temporária decorrente de doença preexistente declarada, na ausência de demonstração de urgência ou emergência. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A beneficiária aderiu ao plano de saúde e declarou expressamente a condição de obesidade, sendo aplicada Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses para procedimentos relacionados à enfermidade preexistente, nos termos da legislação aplicável. 5. A cirurgia bariátrica solicitada está diretamente vinculada ao tratamento da obesidade previamente declarada, enquadrando-se, portanto, na limitação contratual decorrente da Cobertura Parcial Temporária. 6. Os documentos médicos apresentados indicam que o procedimento possui caráter eletivo, com finalidade de melhoria da qualidade de vida e prevenção de futuras complicações metabólicas, sem evidenciar situação de urgência ou emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. 7. A ausência de urgência ou emergência impede o afastamento da carência contratual e da Cobertura Parcial Temporária, razão pela qual a negativa de cobertura encontra amparo contratual e normativo, configurando exercício regular de direito da operadora. 8. Inexistindo ilicitude na conduta da operadora, afasta-se também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, com inversão dos ônus sucumbenciais e suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 35-C. Jurisprudência relevante citada: TJES, AI nº 5002631-27.2023.8.08.0000, Rel. Des.…

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