Processo 5010275-50.2023.8.21.0035

Apelação Cível Nº 5010275-50.2023.8.21.0035/RS TIPO DE AÇÃO: Seguro RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : CLINIPAM - CLINICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) APELADO : CENTRO CLINICO GAUCHO LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE NEUROMODULADOR SACRAL. DEVER DE COBERTURA RECONHECIDO. DANOS MORAIS MANTIDOS. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E PELA AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, DETERMINANDO A COBERTURA INTEGRAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE NEUROMODULADOR SACRAL E CONDENANDO AS RÉS SOLIDARIAMENTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA PUGNA PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, AO PASSO QUE A AUTORA REQUER A MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. NO RECURSO DA OPERADORA, HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A EXISTÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. 2. NO RECURSO DA AUTORA, A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE NA ADEQUAÇÃO DO VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CDC, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO SUAS CLÁUSULAS SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. O ROL DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, NOS TERMOS DO ART. 10, § 12, DA LEI N. 9.656/1998, E NÃO PODE SER UTILIZADO COMO FUNDAMENTO EXCLUSIVO PARA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. 3. A PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, BASEADA EM AVALIAÇÃO DIRETA E CONTINUADA DO PACIENTE, PREVALECE SOBRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA, ESPECIALMENTE QUANDO A DIVERGÊNCIA NÃO SE AMPARA EM CONTRAINDICAÇÃO FORMAL. 4. A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, POIS A AUTORA, PESSOA IDOSA E FRAGILIZADA, FOI PRIVADA DO ÚNICO TRATAMENTO CAPAZ DE RESTITUIR SUA DIGNIDADE E QUALIDADE DE VIDA, SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 5. O VALOR DE R$ 15.000,00 FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS É PROPORCIONAL E RAZOÁVEL, EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E COM OS PRECEDENTES DESTA CÂMARA EM CASOS SIMILARES. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 2. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC/2015, COM REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 3. RECURSOS DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE COM BASE EXCLUSIVAMENTE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO REALIZOU EXAME DIRETO NO PACIENTE E NÃO APONTA CONTRAINDICAÇÃO FORMAL AO TRATAMENTO INDICADO. 2. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA QUE PRIVA PACIENTE IDOSO E FRAGILIZADO DO ÚNICO TRATAMENTO EFICAZ PARA SUA CONDIÇÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, POR ULTRAPASSAR O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSOS DESPROVIDOS. DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação interposto por CLINIPAM - CLINICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e  LOIRA TERESINHA SIQUEIRA LUIZ  contra a sentença que, nos autos da ação ordinária em face de  Centro Clínico Gaúcho LTDA e da ora…

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