Processo 5010566-50.2025.8.08.0000

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5010566-50.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G. F. S. RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010566-50.2025.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: G. F. S. (representado por sua genitora THAYS PORTO FERREIRA) JUÍZO PROLATOR: JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DE MARATAÍZES RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO LIMÍTROFE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO À ESCOLHA IRRESTRITA DE PRESTADOR. CUSTEIO DE CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, destinado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada situada no município de residência do beneficiário. A operadora sustenta a existência de clínica credenciada apta à realização do tratamento em município limítrofe e requer a reforma da decisão para direcionamento do atendimento à rede assistencial contratada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode direcionar o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário para clínica integrante de sua rede credenciada localizada em município limítrofe ao de sua residência; e (ii) estabelecer se o vínculo terapêutico mantido com clínica particular não credenciada justifica a imposição de custeio integral do tratamento fora da rede assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes submete-se à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor, cabendo à operadora assegurar a assistência à saúde prioritariamente por meio de sua rede própria ou credenciada. O custeio ou reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada possui caráter excepcional e somente se admite em hipóteses de urgência, emergência, inexistência, indisponibilidade ou recusa de prestador apto ao atendimento na rede assistencial. A operadora comprova a existência de clínica credenciada habilitada para a realização das terapias prescritas ao menor, situada em Itapemirim/ES, município limítrofe ao de residência do beneficiário. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autoriza o atendimento em prestador integrante da rede assistencial localizado em município limítrofe quando inexistente prestador no município de residência do beneficiário. O deslocamento aproximado de 17 quilômetros entre Marataízes/ES e Itapemirim/ES não se mostra excessivo, desarrazoado ou apto a inviabilizar a continuidade do tratamento. O direito à cobertura do tratamento prescrito não se confunde com direito à livre escolha do estabelecimento ou dos profissionais responsáveis pela execução da terapêutica, devendo o atendimento ocorrer, em regra, na rede credenciada. Os elementos probatórios apresentados não demonstram, em cognição sumária, que a substituição da clínica particular pela credenciada ocasionará prejuízo concreto ao desenvolvimento…

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