Processo 5013002-46.2021.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5013002-46.2021.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: HELIO ALMEIDA SANTOS RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CARDÍACO. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a autorização de procedimento cardíaco com fornecimento de stent farmacológico e marca-passo/cardiodesfibrilador, bem como condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se, em contrato de plano de saúde firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, é lícita a negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao tratamento prescrito, com base em cláusula excludente; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, em contexto de urgência médica, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que coloquem o contratante em desvantagem exagerada. A preservação dos contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 não autoriza a operadora a esvaziar a finalidade do contrato mediante cláusulas restritivas que inviabilizem o tratamento necessário. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando indispensável à preservação da vida e da saúde. A negativa de fornecimento de materiais essenciais, como stent e dispositivo cardíaco, inviabiliza a própria realização do procedimento coberto, configurando recusa indireta da prestação contratual. A operadora não apresenta prova técnica idônea para afastar a prescrição médica, limitando-se a invocar cláusula contratual, o que não se sobrepõe ao parecer do médico assistente. A ré não comprova de forma inequívoca a oferta de adaptação do contrato, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC. A aplicação rígida de cláusula limitativa afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e risco à vida, configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ. O valor fixado a título de indenização revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que exclui materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta revela-se abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998. 2. O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente quando necessário à preservação da saúde do paciente. 3. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica configura dano moral presumido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988; CDC, arts. 6º, I e VI, 8º, 47 e 51, IV e §1º, II e…

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