Processo 5013760-65.2025.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5013760-65.2025.8.08.0030 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: ZILDA SIMONELLI LIMA RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cujo contexto factual envolve a recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento cirúrgico e insumos especiais para segurada idosa e vulnerável, apresentando dois pedidos principais: (I) a autorização das cirurgias com o fornecimento integral dos materiais indicados pelo médico assistente; e (II) a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a recusa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável no caso concreto; e (II) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 4. O descumprimento contratual enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando a negativa de assistência agrava de forma intensa a aflição psicológica e a vulnerabilidade biológica ou econômica do consumidor, superando o mero aborrecimento. 5. O médico assistente possui a prerrogativa técnica de determinar os materiais necessários ao ato cirúrgico, prevalecendo sua indicação sobre a avaliação documental de junta médica instituída pela operadora. 6. A cláusula contratual que exclui o custeio de meios, insumos e materiais necessários ao pleno desempenho de procedimento cirúrgico relativo a doença coberta configura prática abusiva. 7. A ausência de contraprova pela operadora de saúde acerca da dispensabilidade dos procedimentos e insumos pleiteados consolida o reconhecimento da abusividade da recusa assistencial quando invertido o ônus probatório. 8. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, comportando redução quando excede os parâmetros habituais da jurisprudência para casos semelhantes sem maiores complicações clínicas. IV. DISPOSITIVO E TESE. 9. Recurso parcialmente provido. Valor da indenização por dano moral reduzido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tese de julgamento: 1. A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico e insumos necessários ao tratamento de doença coberta configura ato abusivo e enseja indenização por danos morais sempre que demonstrada a ocorrência de abalo psicológico e agravamento da vulnerabilidade no caso concreto. 2. A indicação do médico assistente prevalece sobre o parecer unilateral da junta médica da operadora de plano de saúde para a definição dos materiais e técnicas cirúrgicas adequadas ao paciente. 3. O montante indenizatório arbitrado por danos morais…

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