Processo 5014242-27.2023.8.08.0048

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL (198)5014242-27.2023.8.08.0048 RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: ALDO CHECH DECISÃO Trata-se de recurso especial (id. 18854870) interposto por UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 18315729) da Primeira Câmara Cível, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. IDOSO. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PROCEDIMENTO MITRALCLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário idoso (84 anos), portador de insuficiência mitral grave, visando o custeio do procedimento "reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (Mitralclip)", prescrito pelo médico assistente e negado pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em definir a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico (Mitralclip) não estritamente enquadrado nas diretrizes da ANS para paciente idoso, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não podendo a operadora recusar o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente, considerado a técnica mais adequada e menos invasiva para a cura de doença coberta pelo contrato. 4. A interpretação de cláusula restritiva que obsta o único tratamento eficaz para a patologia mostra-se abusiva, esvaziando o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde do beneficiário. 5. A recusa injustificada de cobertura em momento de fragilidade física e psicológica do paciente idoso extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral, atendendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. 7. Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de risco à saúde do beneficiário enseja reparação por danos morais”. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11. Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (DUT nº 143). Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.059. Não foram opostos aclaratórios. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega violação aos artigos 1º, 2º, 3º e 4º da Lei nº 9.961/2000, 421, 421-A e 422 do Código Civil, 6º, § 1º da LINDB, 1º, caput e § 1º, da Lei nº 9.656/1998, 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, e 186, 188, inciso I, e 927, do Código Civil. Sustenta, em síntese: (i) a legalidade da negativa fundamentada na taxatividade do rol da ANS; (ii) a inexistência de dever de indenizar por danos morais ante a configuração de dúvida jurídica razoável; e (iii) a necessidade de redução do quantum indenizatório. Contrarrazões no…

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