Processo 5014626-43.2021.8.21.0033

Apelação Cível Nº 5014626-43.2021.8.21.0033/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : DANIEL PEREIRA DOS SANTOS (AUTOR) ADVOGADO(A) : GILMAR SOUTO PINHEIRO (OAB RS095378) APELADO : DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : FERNANDA APARECIDA VIEIRA (OAB RS091531) ADVOGADO(A) : CLAYSON DA SILVA GATELLI (OAB RS085769) ADVOGADO(A) : MARCIA PIRES AMBROSI (OAB RS024242) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU EXTINTO O PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, QUANTO AO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, E IMPROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE; (II) A APLICAÇÃO DA CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) FRENTE À INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA; (III) A CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE FOI REJEITADA, POIS O JUÍZO DE ORIGEM ENFRENTOU OS PONTOS CONTROVERTIDOS, ANALISANDO A PROVA PERICIAL E FUNDAMENTANDO SUA CONCLUSÃO, EM OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. 2. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 3. A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) NÃO PODE SER APLICADA EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, CONFORME PREVISTO NO ARTIGO 35-C DA LEI Nº 9.656/1998, QUE ESTABELECE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA ASSISTENCIAL INTEGRAL NESSAS SITUAÇÕES. 4. A PROVA PERICIAL RECONHECEU QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUÍA CARÁTER URGENTE, NECESSÁRIO PARA EVITAR AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, SENDO INDISPENSÁVEL PARA PRESERVAR A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, EMBORA ILÍCITA, NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, POIS EXISTIA DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL, NÃO CARACTERIZANDO CONDUTA IMOTIVADA OU VIOLADORA DE DIREITOS IMATERIAIS. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. 2. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA, DETERMINANDO QUE A DEMANDADA CUSTEIE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSITADO PELO AUTOR, CONFORME A INDICAÇÃO MÉDICA, OU COMPROVE QUE JÁ O FEZ. 3. CONDENAÇÃO DA APELADA AO PAGAMENTO DA INTEGRALIDADE DAS CUSTAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 20% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. TESE DE JULGAMENTO: 1. O PRAZO DE CARÊNCIA ESTABELECIDO EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO PREVALECE NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, MESMO DIANTE DE ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, QUANDO NÃO COMPROVADA A MÁ-FÉ DO SEGURADO. PRELIMINAR AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA   1) RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação interposto por  DANIEL PEREIRA DOS SANTOS  contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido   indenizatório ajuizada em face de DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA, julgou…

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