Processo 5015787-39.2025.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5015787-39.2025.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIA TERESINHA DO NASCIMENTO APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. USTEQUINUMABE (STELARA). RETOCOLITE ULCERATIVA E ESPONDILARTRITE. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral do medicamento Ustequinumabe (Stelara), prescrito para tratamento de retocolite ulcerativa e espondilartrite enteropática, diante da negativa administrativa sob alegação de uso off label e ausência no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. São duas as questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que alegado uso off label e ausência no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e o registro do fármaco na ANVISA; e (ii) aferir se a recusa enseja o dever de indenizar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova documental demonstra a gravidade do quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento indicado, diante da ineficácia de terapias anteriores e da limitação funcional da paciente. 4. A prescrição médica fundamentada prevalece sobre diretrizes administrativas do plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há indicação clínica idônea. 5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, portador de doença grave, ainda que se trate de fármaco off label ou utilizado em caráter experimental. Precedentes do STJ. 6. A recusa de fornecimento de medicamento para paciente portador de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, ensejando dano moral indenizável. 7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional, considerando jurisprudência em casos semelhantes e a gravidade da conduta. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, portador de doença grave, ainda que se trate de fármaco off label ou utilizado em caráter experimental. 2. A negativa de fornecimento de medicamento enseja dano moral indenizável. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, V; CDC, arts. 6º, I, e 51; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.583.641/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 24/11/2025; REsp n. 2.178.716/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2025, DJEN de 21/10/2025; REsp n. 2.212.607/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025; TJES, Apelação Cível 5022905-04.2023.8.08.0035, Relator: ARTHUR JOSE…

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