Processo 5016354-07.2024.8.08.0024

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5016354-07.2024.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros APELADO: D. L. P. S. e outros RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. TERAPIAS EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA e Apelação Adesiva por D. L. P. S., menor representado por seus pais, contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para manter o custeio integral do tratamento na clínica "Em.Si Desenvolvimento Infantil", suspender a cobrança de coparticipação e fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00, indeferindo o reembolso de despesas materiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a substituição da clínica de tratamento por prestadora da rede credenciada sem notificação prévia e comprovação de equivalência técnica; (ii) determinar se é devida a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar prescritas para tratamento de TEA; (iii) estabelecer a validade da cobrança de coparticipação e a possibilidade de sua limitação; e (iv) analisar a presença de dano moral indenizável e a adequação do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A substituição de prestador de serviços de saúde exige comunicação prévia com antecedência mínima de 30 dias e comprovação de equivalência técnica (Lei nº 9.656/98, art. 17, §1º), requisitos não cumpridos pela operadora, que interrompeu abruptamente tratamento de menor com TEA, justificando a manutenção da clínica originalmente utilizada. 4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em hipóteses específicas (STJ, Tema 1069), sobretudo para tratamentos de TEA, sendo obrigatória a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar quando prescritas por profissional habilitado como parte do plano terapêutico. 5. A cobrança de coparticipação é lícita, desde que não configure obstáculo severo ao tratamento (Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII), sendo legítima sua limitação a 30% do valor da mensalidade mensal para preservar a continuidade terapêutica. 6. A negativa indevida de custeio de tratamento essencial, especialmente em situações de hipervulnerabilidade como no caso de menor com TEA, configura dano moral, sendo adequado o valor fixado em R$ 5.000,00 à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7. O pedido de reembolso de despesas materiais foi corretamente indeferido, ante a ausência de comprovação documental idônea. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: 1. A interrupção de tratamento contínuo e especializado sem prévia notificação e sem comprovação de equivalência técnica do novo prestador de serviço justifica a manutenção do custeio em clínica não credenciada. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir terapias em ambiente escolar e domiciliar quando prescritas por profissional habilitado como…

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