Processo 5018029-43.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª CÂMARA CÍVEL PROCESSO Nº 5018029-43.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: BRUNA SANCHES DE LIMA RELATOR(A):ALEXANDRE PUPPIM ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CONVENIADA. RECONHECIMENTO ADMINISTRATIVO SUPERVENIENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu medida liminar para determinar o restabelecimento do reembolso de tratamento de psicoterapia realizado por beneficiária adulta com Transtorno do Espectro Autista (TEA) fora da rede credenciada. A operadora sustenta a existência de clínica conveniada apta ao atendimento, enquanto a agravada noticia a inexistência de profissionais habilitados na rede própria para o seu quadro específico e a posterior autorização administrativa de reembolso pela própria agravante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência que determina o reembolso de tratamento psicoterápico fora da rede credenciada, especificamente se restou demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede conveniada para atender às necessidades da beneficiária. III. RAZÕES DE DECIDIR O atendimento fora da rede credenciada possui caráter excepcional, sendo admitido quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional habilitado para atender adequadamente às necessidades do beneficiário. Elementos novos trazidos aos autos indicam que as clínicas indicadas pela operadora não possuem aptidão efetiva para o atendimento. A inércia da agravante em manifestar-se sobre documentos que comprovam o reconhecimento administrativo da inexistência de rede credenciada e a posterior autorização de reembolso reforça a plausibilidade do direito da agravada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida a obrigatoriedade de reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no local. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento habilitado para o atendimento específico do beneficiário. O reconhecimento administrativo da ausência de rede credenciada apta, somado à falha na indicação de prestadores efetivamente disponíveis, autoriza a concessão de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento mediante reembolso. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.327.025/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 29.04.2024. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator…

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