Processo 5018664-43.2026.8.21.0027

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Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5018664-43.2026.8.21.0027/RS REQUERENTE : ANTONIO SANTOS KRISTEM (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) ADVOGADO(A) : LUCAS NOREMBERG IUNG (OAB RS113504) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Trata-se de ação ajuizada por ANTONIO SANTOS KRISTEM contra IPE SAÚDE - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO SUL. Narrou a parte autora, em suma, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo réu e que possui diagnóstico no  Transtorno do Espectro Autista, necessitando, atualmente, das seguintes terapias e atividades:  Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (uma sessão por semana), Psicomotricidade (duas sessões por semana) e Acompanhamento Psicológico com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada — ABA (uma sessão por semana). Referiu que, apesar de ter postulado a realização dos tratamentos na via administrativa, o réu emitiu negativa, sob a justificativa de que não há previsão de cobertura pelo IPE SAÚDE para as modalidades terapêuticas propostas ( evento 10, CERTNEG2 ). Requereu, em sede de tutela provisória, a cominação de obrigação de fazer ao réu, de modo a compelir o IPE a fornecer os tratamentos indicados.  Para a concessão da tutela provisória de urgência, é necessária a satisfação dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No tocante à cobertura de procedimentos não previstos nas tabelas do IPE Saúde, a controvérsia foi superada pela edição da Lei nº 14.454/22. Esta lei alterou a legislação dos planos de saúde, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica , e não mais um rol taxativo. Portanto, nos termos da novel legislação supra referida, restando prescrito, por médico ou odontólogo assistente, medicamento ou procedimento de saúde não previsto no rol da ANS, deverá ser oferecido pelo plano de saúde suplementar, desde que:  exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico e existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse sentido: AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. I. NO CASO, O AUTOR, DE APENAS SEIS ANOS DE IDADE, APRESENTA SINAIS DE HIPERATIVIDADE, IMPULSIVIDADE, DIFICULDADE DE MANTER A ATENÇÃO EM TAREFAS E UM LEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO, QUESTÕES QUE PODEM SER MATURACIONAIS, MAS A POSSIBILIDADE DE TDAH (TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE) DEVE SER PONDERADA, NECESSITANDO DE ESTIMULAÇÃO NAS ÁREAS DO PENSAMENTO LÓGICO, PERCEPÇÃO, ANÁLISE-SÍNTESE, LINGUAGEM COMPREENSIVA E EXPRESSIVA, AFETIVO-SOCIAL E DE COORDENAÇÃO DINÂMICA GERAL, SENDO RECOMENDADA A REALIZAÇÃO DE EQUOTERAPIA. A COBERTURA RESTOU NEGADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PORQUE A TERAPIA NÃO ESTÁ PREVISTA NO  ROL  DA ANS. II. ENTRETANTO, OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NA FORMA DA SÚMULA 608, DO STJ, DEVENDO SER INTERPRETADOS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE MAIS FRACA NESTA…

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