Processo 5024718-33.2023.8.09.0134

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS TRIBUNAL DE JUSTIÇA 6ª Câmara Cível Gabinete do Desembargador Fernando Ribeiro Montefusco Av. Assis Chateaubriand, 195 - St. Oeste, Goiânia - GO, 74130-012 - 1ª andar, bloco B Telefone / Whatsapp: 62 3216-2015 - gab.frmontefusco@tjgo.jus.br APELAÇÃO CÍVEL N.º 5024718-33.2023.8.09.0134 COMARCA DE QUIRINÓPOLIS APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: PEDRO HENRIQUE CLARO PRADO DA SILVA RELATOR: DESEMBARGADOR FERNANDO RIBEIRO MONTEFUSCO EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. INTERNAÇÃO POR COVID-19. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE LEITOS CREDENCIADOS. CONDUTA CONTRADITÓRIA DA OPERADORA. EFICÁCIA DIAGONAL DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. TEMA 1.368/STJ. TAXA SELIC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME:  1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de restituição de despesas médicas para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas decorrentes de internação por COVID-19 em hospital não credenciado. A apelante pretende a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais e a aplicação da nova sistemática de consectários legais prevista na Lei nº 14.905/2024. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:  2. A questão sub examine envolve: (i) a possibilidade de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em contexto de urgência e indisponibilidade de leitos; (ii) a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, isonomia e vedação ao comportamento contraditório nas relações de consumo; (iii) a aplicabilidade da eficácia diagonal dos direitos fundamentais às relações entre operadora de saúde e consumidor; (iv) a definição dos consectários legais após o Tema 1.368 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR:  3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ;  4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência ou emergência, quando inviabilizada a utilização da rede própria da operadora;  5. A jurisprudência do STJ consolidou entendimento no sentido de que o reembolso integral é cabível em hipóteses excepcionais caracterizadas pela urgência do procedimento e pela inexistência ou indisponibilidade concreta de atendimento na rede credenciada;  6. O conjunto probatório demonstra que a internação decorreu de quadro grave de COVID-19, em contexto de colapso sanitário durante a pandemia, evidenciando situação inequívoca de urgência e emergência;  7. A elevada taxa de ocupação dos leitos de UTI no período, somada à ausência de demonstração concreta de disponibilidade de atendimento pela operadora, comprova a impossibilidade de utilização da rede credenciada;  8. Embora o contrato previsse critérios objetivos de limitação do reembolso, a própria operadora realizou reembolso integral das despesas suportadas por familiares do beneficiário submetidos às mesmas condições fáticas e hospitalares;  9. A adoção de tratamento diverso em relação ao apelado caracteriza comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da isonomia e da vedação ao venire contra factum proprium;  10. Nas relações de consumo marcadas por acentuada desigualdade material, incide a…

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