Processo 5028087-38.2022.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5028087-38.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GUILHERME TAIT QUEIROZ e outros APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO FACETÁRIA. LOMBALGIA CRÔNICA INCAPACITANTE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL AUTOMÁTICO. ANÁLISE DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. JUNTA MÉDICA INSTAURADA NOS TERMOS DA REGULAMENTAÇÃO DA ANS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível e Apelação Adesiva interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento de infiltração facetária prescrito ao autor, portador de lombalgia crônica incapacitante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A operadora postulou a reforma da condenação, enquanto o autor requereu a majoração da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento de infiltração facetária, amparada em parecer de junta médica da operadora, configura conduta abusiva; e (ii) estabelecer se a indenização por danos morais deve ser mantida no valor fixado na sentença ou reduzida diante das circunstâncias concretas da recusa administrativa. III. RAZÕES DE DECIDIR A indicação terapêutica formulada pelo médico assistente prevalece sobre a conclusão da junta médica da operadora quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento para o tratamento do beneficiário. O quadro clínico do autor evidencia lombalgia crônica incapacitante há mais de quatro anos, com insucesso dos tratamentos conservadores e exame de eletroneuromiografia indicativo de comprometimento nervoso bilateral, circunstâncias que justificam a realização do procedimento prescrito. A negativa de cobertura revela-se abusiva ao desconsiderar o conjunto do quadro clínico do paciente e restringir indevidamente o tratamento reputado necessário pelo profissional responsável por sua assistência. A jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça afasta a presunção automática de dano moral em toda hipótese de negativa indevida de cobertura médico-hospitalar, exigindo a análise das circunstâncias concretas do caso. O dano moral permanece caracterizado diante do prolongamento do sofrimento físico, da frustração do tratamento indicado e do agravamento da situação vivenciada pelo paciente. A instauração de junta médica prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar demonstra que a recusa não decorreu de ato arbitrário ou desprovido de fundamentação técnica, circunstância que mitiga a intensidade da reprovabilidade da conduta. A existência de respaldo técnico-formal para a negativa administrativa repercute na quantificação da reparação extrapatrimonial e justifica a redução do valor indenizatório. Os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade, das funções compensatória e pedagógica da indenização e da…

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