Processo 5030833-39.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5030833-39.2023.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ANTONIO LUIS BILO FRANCA APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA COM FORNECIMENTO DE STENT. COISA JULGADA SOBRE A ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, nos autos de Ação Indenizatória, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais, em razão da negativa de autorização e custeio de cirurgia cardíaca para colocação de stent, cuja cobertura foi posteriormente assegurada em ação de obrigação de fazer já transitada em julgado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração ou redução. III. RAZÕES DE DECIDIR A ilicitude da negativa de cobertura já foi reconhecida em ação anterior entre as mesmas partes, transitada em julgado, na qual se declarou abusiva a cláusula contratual que excluía próteses, ainda que o contrato fosse anterior à Lei nº 9.656/98, diante da incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações de trato sucessivo. A existência de coisa julgada impede a rediscussão acerca da legalidade da cláusula restritiva e da conduta da operadora, restando caracterizado o ato ilícito. A recusa indevida de autorizar cirurgia cardíaca essencial, que demandou o ajuizamento de ação judicial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direito da personalidade, sobretudo em contexto de vulnerabilidade do paciente. A necessidade de recorrer ao Judiciário para assegurar procedimento indispensável à saúde gera angústia e aflição que caracterizam dano moral indenizável. O valor de R$10.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa e em consonância com precedentes do Tribunal em hipóteses análogas. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, já reconhecida como abusiva em ação anterior transitada em julgado, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. A recusa injustificada de tratamento médico indispensável ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral quando impõe ao paciente situação de angústia e vulnerabilidade. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido quando compatível com as circunstâncias do caso e com a jurisprudência em casos semelhantes. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e conhecer e negar provimento ao recurso de ANTÔNIO…

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