Processo 5032287-54.2023.8.08.0024

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N.º 5032287-54.2023.8.08.0024 RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: S. D. P. R. DECISÃO Trata-se de recurso especial (id. 18775560) interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 18315877) da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, assim ementado: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE. CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA, DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES, PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu parcialmente os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em face de operadora de plano de saúde, por negativa de custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista, bem como pela cobrança superveniente de coparticipação e limitação de terapias. Nas contrarrazões, as partes suscitaram preliminares de não conhecimento dos recursos, sob alegações de ausência de dialeticidade e de preclusão. Preliminares rejeitadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa do plano de saúde em custear tratamento realizado fora da rede credenciada, quando demonstrado vínculo terapêutico; (ii) saber se é válida a cobrança superveniente de coparticipação sem prévia informação; (iii) saber se é lícita a exclusão de terapias prescritas por profissional habilitado no plano terapêutico individualizado; e (iv) saber se há dano moral indenizável diante da conduta da operadora de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR É abusiva a restrição imposta pela operadora ao condicionar o tratamento à rede credenciada, quando demonstrado o vínculo terapêutico e a inadequação da substituição, especialmente diante do princípio da continuidade terapêutica. A cobrança de coparticipação, ainda que prevista contratualmente, exige prévia e clara informação ao consumidor. A ausência dessa comunicação torna abusiva a exigência. O custeio do tratamento de pessoa com TEA deve abranger a integralidade das terapias prescritas por profissional responsável, sendo vedada a exclusão unilateral de modalidades como psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional. Configura dano moral a conduta da operadora que agrava a aflição psíquica da família do paciente, sobretudo ao comprometer a continuidade do tratamento prescrito, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso dos autores conhecido e provido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando evidenciado vínculo terapêutico e necessidade de continuidade. 2. A cobrança superveniente de coparticipação, sem prévia e clara informação, é indevida. 3. O plano de saúde deve custear integralmente as terapias prescritas a paciente com TEA, inclusive psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional. 4. A conduta da operadora de plano de saúde que compromete tratamento essencial de criança…

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