Processo 5034524-95.2022.8.08.0024

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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5034524-95.2022.8.08.0024 RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDO: D. G. N. L. DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico (id. 18533300), com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o v. acórdão proferido pela Colenda Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça (id. 16379523), assim ementado: “Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO A AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.  Apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que julgou procedente a ação ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, para determinar o custeio integral do tratamento multiprofissional e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.  Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de custeio do tratamento pelo método ABA realizado fora da rede credenciada configura negativa indevida de cobertura; (ii) estabelecer se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais diante da conduta praticada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.  A mera indicação de clínicas conveniadas desprovidas de estrutura e profissionais habilitados para cumprir o tratamento prescrito equivale, na prática, à negativa de cobertura, conforme entendimento pacificado do STJ. 4.  Os relatórios médicos acostados aos autos evidenciam a urgência e especificidade do tratamento intensivo, bem como a ineficácia das alternativas oferecidas pela operadora. 5.  A conduta da operadora, ao se negar a custear o tratamento necessário sob argumento de ausência de previsão no rol da ANS, configura limitação abusiva, contrariando o disposto no Código de Defesa do Consumidor. 6.  A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a recusa de procedimentos essenciais para o tratamento de TEA, ainda que não previstos expressamente. 7.  O entendimento consolidado é de que compete ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo indevida a recusa baseada exclusivamente em cláusulas contratuais restritivas. 8.  O custeio do tratamento deve se limitar às sessões realizadas em ambiente clínico, excluindo-se as terapias realizadas em âmbito escolar ou domiciliar, por não configurarem prestação típica de assistência à saúde. 9.  A negativa indevida da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual e configura conduta ilícita, gerando abalo moral indenizável, especialmente diante da situação de hipervulnerabilidade do menor. 10.  A jurisprudência do STJ reconhece o dever de indenizar nas hipóteses de recusa abusiva e injustificada de tratamento essencial coberto contratualmente, aplicando-se a responsabilidade civil objetiva da operadora. 11.  O valor da indenização por danos morais deve…

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