Processo 5047232-42.2025.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492685 PROCESSO Nº 5047232-42.2025.8.08.0035 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARLENE ALVES PACHECO REQUERIDO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES Advogado do(a) REQUERENTE: ERNANDES GOMES PINHEIRO - ES4443 Advogado do(a) REQUERIDO: ADRIANO FRISSO RABELO - ES6944 Projeto de Sentença (artigo 98 da CF) Vistos etc. Tratam os presentes autos de Ação Ordinária ajuizada por MARLENE ALVES PACHECO em face da CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES, na qual alega ser beneficiária do plano de saúde operado pela Requerida e que, após ser submetida a cirurgias de catarata, arcou com o custo de R$ 15.000,00 referente a lentes intraoculares. Sustenta que, apesar de ter notificado extrajudicialmente a Requerida para obter o reembolso do valor, a operadora permaneceu inerte, o que a levou a ajuizar a presente demanda, pleiteando o ressarcimento do valor e indenização por danos morais. Em sede de contestação (ID 90176058), a Requerida pugna pela total improcedência do pedido formulado na inicial. Foi apresentada réplica à contestação (ID 92217503). Não obstante dispensado o relatório, é o resumo dos fatos a teor do que preceitua o art. 38 da Lei nº. 9.099/95. Decido. O ponto controvertido da demanda consiste em definir se a Requerida tem o dever de reembolsar a Requerente pelas despesas com lentes intraoculares utilizadas em cirurgia de catarata e se a conduta da operadora configurou dano moral indenizável. Pois bem. A Requerente, beneficiária do plano de saúde, sustenta que arcou com R$ 15.000,00 (ID 83953101, ID 83953100 e ID 83953102) por materiais indispensáveis a um procedimento cirúrgico coberto e que, mesmo após notificação extrajudicial (ID 83953099), a Requerida permaneceu inerte, não efetuando o reembolso devido. A Requerida, por sua vez, alega que não houve uma solicitação formal válida de reembolso, pois a Requerente utilizou um canal de e-mail genérico, em desacordo com o regulamento do plano. Argumenta, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma entidade de autogestão, e a inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos materiais ou morais. Inicialmente, cumpre analisar a natureza jurídica da Requerida. Tratando-se de entidade de autogestão, que não visa ao lucro e opera para um grupo fechado de beneficiários, aplica-se o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, afastando-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, a inaplicabilidade do CDC não exime a Requerida de observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil, nem afasta a abusividade de cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada. Nessa toada, a jurisprudência do STJ é pacífica ao considerar abusiva a recusa de cobertura de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico, como é o caso das lentes intraoculares na cirurgia de catarata: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA. APOSIÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO…

Ver a publicação completa →

O TJES é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.