Processo 5052461-50.2024.8.08.0024

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EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSTEOPOROSE GRAVE. ROMOSOZUMABE (EVENITY). PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO PROFISSIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenou ao fornecimento do medicamento Romosozumabe (Evenity) a paciente idosa diagnosticada com osteoporose grave, com falha terapêutica anterior, bem como ao pagamento de danos materiais e morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento prescrito, considerado de uso domiciliar pela operadora; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em diretrizes da ANS e interpretação contratual, é lícita; e (iii) determinar se há dano moral indenizável e a adequação do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova documental demonstra que a paciente apresenta osteoporose grave com múltiplas fraturas e falha terapêutica prévia, sendo o medicamento prescrito imprescindível ao tratamento, conforme indicação médica especializada. 4. O diagnóstico clínico de osteoporose grave pode ser firmado independentemente da densitometria, especialmente diante de histórico de fraturas por fragilidade óssea, conforme laudo médico constante dos autos. 5. A indicação terapêutica do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas e pareceres técnicos, por ser o profissional que acompanha diretamente a paciente. 6. O medicamento Romosozumabe possui registro na ANVISA e está contemplado nas diretrizes da ANS para casos de falha terapêutica anterior e histórico de fraturas, enquadrando-se na cobertura obrigatória. 7. Medicamentos injetáveis que demandam supervisão de profissional de saúde não se caracterizam como de uso domiciliar, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. 8. A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito para doença coberta, configura conduta abusiva e viola a finalidade do contrato de assistência à saúde. 9. A recusa injustificada agrava a situação de aflição do paciente, ensejando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. 10. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a redução para R$ 5.000,00, em consonância com precedentes do Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de medicamento injetável prescrito por médico assistente, quando indispensável ao tratamento e administrado sob supervisão profissional, não se enquadrando como uso domiciliar. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura conduta abusiva e gera dano moral indenizável. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2174657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05/06/2023; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 26/02/2024;…

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