Processo 5148801-16.2022.8.09.0051

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado de Goiás 3ª Câmara Cível (camaracivel3@tjgo.jus.br) Gabinete do Desembargador Sérgio Brito Teixeira e Silva   APELAÇÃO CÍVEL N. 5148801-16.2022.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE:  HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S.A. APELADA:   MÁRCIA HELENA DA SILVA SOUZA RELATOR:    DES. SÉRGIO BRITO TEIXEIRA E SILVA    VOTO Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S.A., nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida em desfavor de MÁRCIA HELENA DA SILVA SOUZA, contra a sentença (mov. 104) proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível e Ambiental da Comarca de Goiânia, Estado de Goiás. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. A controvérsia recursal cinge-se em verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos à autora, notadamente: enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo, e, INS, a ocorrência de danos morais indenizáveis. A apelante defende a legitimidade de sua recusa, argumentando que os procedimentos são de natureza odontológica, não possuem cobertura contratual, não se enquadram na tese da taxatividade mitigada do rol da ANS e que a perícia judicial confirmou a correção de sua análise. A recorrida, por sua vez, sustenta que os procedimentos são de cobertura obrigatória, conforme a segmentação hospitalar de seu plano e a previsão expressa no rol da ANS. Adentrando ao caso, cumpre destacar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. A autora, ora apelada, é beneficiária de plano de saúde com segmentação “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia” (mov. 1, arquivo 2), o que lhe garante, nos termos do contrato e da legislação de regência, a cobertura para procedimentos cirúrgicos realizados em ambiente hospitalar. Conforme se extrai do cartão do plano de saúde (mov. 1, arq. 2), a Apelada é beneficiária do plano "AMB+HOS.OB - SAFIRA", que possui segmentação assistencial "ambulatorial + hospitalar com obstetrícia". O médico assistente, Dr. Clayton Charles de Lima, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, diagnosticou a paciente com disfunção da ATM (CID 10 K07.6), anomalias da relação entre as arcadas dentárias (CID 10 K07.2) e atrofia de rebordo ósseo sem dentes (CID 10 K08.2), prescrevendo os procedimentos cirúrgicos em caráter de urgência para reconstrução óssea, a fim de aliviar a dor e restabelecer a função mastigatória (mov. 1, arq. 5). A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos, estabelece a cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais nos planos de segmentação hospitalar. O artigo 19, inciso VIII, da referida norma, dispõe que o plano hospitalar deve garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos,…

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