Processo 5167350-89.2025.8.21.0001

Apelação Cível Nº 5167350-89.2025.8.21.0001/RS TIPO DE AÇÃO: Fornecimento de medicamentos RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : VINICIUS GAIGA (OAB RS130776) ADVOGADO(A) : MARCELO CORREA DA SILVA (OAB RS032484) APELADO : GABRIELA DAVILA GIL (AUTOR) ADVOGADO(A) : FRANCIS CAMPOS BORDAS (OAB RS029219) ADVOGADO(A) : Adriane Kusler (OAB RS044970) ADVOGADO(A) : GRACE ANDRÉIA ESTEVES BORTOLUZZI (OAB RS055215) ADVOGADO(A) : Mauro Borges Loch (OAB RS066815) ADVOGADO(A) : JÚLIA GUEDES PICCOLI (OAB RS122030) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF-LABEL . COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONDENANDO-A AO FORNECIMENTO E CUSTEIO INTEGRAL DOS MEDICAMENTOS SOTORASIBE E PANITUMUMABE, PRESCRITOS POR MÉDICA ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA COLORRETAL METASTÁTICA COM MUTAÇÃO KRAS G12C, SOB O ARGUMENTO DE QUE OS FÁRMACOS NÃO CONSTAM DAS DIRETRIZES DA ANS PARA A PATOLOGIA E CONFIGURAM USO OFF-LABEL . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, REGISTRADOS NA ANVISA, AINDA QUE EM USO OFF-LABEL E NÃO CONTEMPLADOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS PARA A PATOLOGIA DIAGNOSTICADA. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SUBMETEM-SE AO CDC, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, E SUAS CLÁUSULAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, SENDO NULAS AS QUE ESTABELEÇAM OBRIGAÇÕES ABUSIVAS, NOS TERMOS DO ART. 51, IV, § 1º, II, DO CDC. 2. O ROL DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, REPRESENTANDO PARÂMETRO MÍNIMO DE COBERTURA, CONFORME O ART. 10, § 12, DA LEI Nº 9.656/1998, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/2022, DE MODO QUE A OPERADORA NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE COM BASE EXCLUSIVAMENTE NESSA LISTAGEM. 3. O NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA, POIS A DEFINIÇÃO DA CONDUTA TERAPÊUTICA COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO INVIÁVEL A INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. 4. É ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA EM CUSTEAR MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, AINDA QUE EM USO OFF-LABEL OU DE CARÁTER EXPERIMENTAL, ESPECIALMENTE QUANDO IMPRESCINDÍVEL À CONSERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, CONFORME JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. 5. NO CASO CONCRETO, OS MEDICAMENTOS SÃO OS ÚNICOS COM EFICÁCIA COMPROVADA PARA A MUTAÇÃO GENÉTICA ESPECÍFICA DA BENEFICIÁRIA, HÁ RISCO DE MORTE SEM O TRATAMENTO E A PRESCRIÇÃO FOI FUNDAMENTADA EM DOCUMENTAÇÃO TÉCNICA, O QUE TORNA A NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 2. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. É ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, AINDA QUE EM USO OFF-LABEL , QUANDO A DOENÇA POSSUI COBERTURA CONTRATUAL E O TRATAMENTO É IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. 2. O ROL DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA E AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) NÃO VINCULAM A CONDUTA DO MÉDICO ASSISTENTE NEM AFASTAM O DEVER DE COBERTURA DA…

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