Processo 5168948-24.2026.8.09.0051

Ementa: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS. TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECUSA ABUSIVA. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIZAÇÃO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME:  1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento contínuo de medicamentos oncológicos prescritos para tratamento de mieloma múltiplo, com isenção de coparticipação, além de condenação ao pagamento de danos morais, insurgindo-se a apelante quanto à obrigação de cobertura e à condenação indenizatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:  2. A questão sub examine envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos oncológicos prescritos para doença coberta pelo plano de saúde de autogestão; (ii) a possibilidade de negativa fundada em ausência de previsão em normas internas ou no rol administrativo; (iii) a legitimidade da isenção de coparticipação diante do custo do tratamento; (iv) a configuração de danos morais em razão da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR:  3. A natureza de autogestão da operadora não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao direito fundamental à saúde;  4. Havendo cobertura da enfermidade, revela-se abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, não podendo a operadora substituir a escolha terapêutica por critérios administrativos ou econômicos;  5. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo cobertura de tratamento não expressamente previsto quando demonstradas prescrição médica fundamentada, eficácia científica e registro sanitário;  6. Os medicamentos prescritos possuem registro na ANVISA, indicação clínica compatível e foram apontados como indispensáveis ao tratamento de doença grave, inexistindo prova técnica apta a infirmar a prescrição individualizada;  7. A cobrança de coparticipação em patamar incompatível com a capacidade econômica do beneficiário e com o elevado custo do tratamento compromete a efetividade da cobertura assistencial;  8. A recusa indevida de cobertura, em contexto de doença oncológica grave, urgência terapêutica e risco concreto de agravamento clínico, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável;  9. O valor indenizatório arbitrado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo fundamento para redução;  10. Ausentes elementos aptos a infirmar os fundamentos da sentença, impõe-se sua manutenção integral. IV. DISPOSITIVO E TESE:  11. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese(s) de julgamento: 1. Havendo cobertura contratual para a enfermidade, é abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente fundada exclusivamente em restrições administrativas, normas internas ou ausência de previsão específica no rol da ANS; 2. O plano de saúde não pode substituir a indicação terapêutica do médico assistente por critérios administrativos ou econômicos quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento; 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial, em contexto de doença grave e urgência terapêutica com risco concreto de agravamento do quadro…

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