Processo 5194551-56.2025.8.21.0001

Apelação Cível Nº 5194551-56.2025.8.21.0001/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES APELANTE : UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU) ADVOGADO(A) : MARCELO CORREA DA SILVA (OAB RS032484) APELADO : MARILENE XAVIER DE ALMEIDA PEREIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : FELIPE SCHREINER FIGUEIREDO (OAB RS090368) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DEVER DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DESPENDIDOS PELA BENEFICIÁRIA COM A REALIZAÇÃO DE NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA RENAL, APÓS NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DE NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS, É LEGÍTIMA E AFASTA O DEVER DE REEMBOLSO. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SUBMETEM-SE AO CDC, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, E AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. O ROL DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, REPRESENTANDO PARÂMETRO MÍNIMO DE COBERTURA, NOS TERMOS DO ART. 10, § 12, DA LEI Nº 9.656/1998, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/2022. 3. HAVENDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA DIAGNOSTICADA, A OPERADORA NÃO PODE LIMITAR A TÉCNICA CIRÚRGICA A SER EMPREGADA, PRERROGATIVA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. 4. A RECUSA DE COBERTURA SOB O PRETEXTO DE QUE O PROCEDIMENTO ROBÓTICO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS CONFIGURA PRÁTICA ABUSIVA, QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA E RESTRINGE DIREITOS FUNDAMENTAIS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO. 5. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA OBRIGA A OPERADORA AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS PELO BENEFICIÁRIO, NOS TERMOS DO ART. 9º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259/2011. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 2. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. O ROL DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA E NÃO AUTORIZA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A RECUSAR COBERTURA DE TÉCNICA CIRÚRGICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO, SENDO DEVIDA A RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS PELO BENEFICIÁRIO EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por  MARILENE XAVIER DE ALMEIDA PEREIRA , extinguiu o pedido de reembolso kit robótico em razão da perda do objeto e julgou procedente o pedido de reembolso dos demais valores, nos seguintes termos do dispositivo:   Ante o exposto: CONFIRMO a tutela de urgência concedida no evento 11, DESPADEC1 . JULGO EXTINTO O PROCESSO , sem resolução de mérito, no que tange ao pedido de reembolso do valor de R$ 10.318,00 (dez mil, trezentos e dezoito reais), referente ao kit robótico, em razão da perda superveniente do objeto, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. JULGO PROCEDENTE o pedido para CONDENAR a ré, UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MEDICA LTDA , a restituir à autora, MARILENE XAVIER DE ALMEIDA PEREIRA , o valor de R$ 12.500,00 (doze mil e…

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