Processo 5211344-88.2026.8.21.7000

Agravo de Instrumento Nº 5211344-88.2026.8.21.7000/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR : Desembargador MAURO CAUM GONCALVES AGRAVANTE : UNIMED SEGURADORA S/A ADVOGADO(A) : Marcio Alexandre Malfatti (OAB RS084074A) AGRAVADO : GUSTAVO LEMOS LONDERO ADVOGADO(A) : RAFAEL RESENDE DA SILVA (OAB RS111449) AGRAVADO : VERIDIANA CONCEICAO CHAUBERT LEMOS ADVOGADO(A) : RAFAEL RESENDE DA SILVA (OAB RS111449) EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE COBERTURA PELA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. I. CASO EM EXAME: 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), NÍVEL DE SUPORTE 2, INCLUINDO FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGIA, COM FIXAÇÃO DE ASTREINTES PELO DESCUMPRIMENTO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A ABUSIVIDADE DA RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO BENEFICIÁRIO COM TEA, COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA; (II) A PROPORCIONALIDADE DAS ASTREINTES FIXADAS PELO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CDC, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, E SUAS CLÁUSULAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, SENDO NULAS AS QUE ESTABELEÇAM OBRIGAÇÕES ABUSIVAS, NOS TERMOS DO ART. 51, IV, § 1º, II, DO CDC. 2. A OPERADORA PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE; O ROL DA ANS TEM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, REPRESENTANDO PARÂMETRO MÍNIMO DE COBERTURA, CONFORME O ART. 10, § 12, DA LEI N. 9.656/1998. 3. A COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA E MUSICOTERAPIA É OBRIGATÓRIA PARA PACIENTES COM TEA, NOS TERMOS DA LEI N. 12.764/2012 E DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022, QUE ASSEGURAM ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL E DETERMINAM QUE A OPERADORA OFEREÇA PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. 4. A PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, BASEADA EM AVALIAÇÃO DIRETA E CONTINUADA DO PACIENTE, PREVALECE SOBRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA, ESPECIALMENTE QUANDO A DIVERGÊNCIA NÃO SE AMPARA EM CONTRAINDICAÇÃO FORMAL OU NA DEMONSTRAÇÃO DE SUPERIORIDADE TÉCNICA DE OUTRA ABORDAGEM; A LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA DAS TERAPIAS EQUIVALE AO ESVAZIAMENTO DO TRATAMENTO. 5. AS ASTREINTES FIXADAS EM R$ 1.000,00 DIÁRIOS, COM TETO DE R$ 30.000,00, SÃO RAZOÁVEIS E PROPORCIONAIS À NATUREZA DA OBRIGAÇÃO E À CAPACIDADE ECONÔMICA DA AGRAVANTE, SENDO O LIMITE MÁXIMO ESTABELECIDO SUFICIENTE PARA AFASTAR A ALEGAÇÃO DE DESPROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. RECURSO DESPROVIDO, COM MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA E DAS ASTREINTES FIXADAS. TESE DE JULGAMENTO: 1. É ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTEGRAL PRESCRITO AO BENEFICIÁRIO COM TEA, POIS COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR O TIPO, A FREQUÊNCIA E A INTENSIDADE DAS TERAPIAS, NÃO PODENDO A OPERADORA SUBSTITUIR ESSE JUÍZO CLÍNICO POR PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO SE AMPARA EM CONTRAINDICAÇÃO FORMAL OU EM EVIDÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA DE OUTRA ABORDAGEM. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA 1) RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento…

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